So geht moderne Akne-Therapie

Was die Dermatologen als Primär- und Sekundäreffloreszenzen in Gesicht und am Rücken bezeichnen - nämlich Komedonen, Pusteln, Papeln, Knoten, Abszesse und Zysten -, wird umgangssprachlich gemeinhin als »Pickel« bezeichnet. Im Prinzip können diese Hauterscheinungen in jedem Lebensalter auftreten, doch zumeist haben Heranwachsende damit zu kämpfen. Man könnte es fast schon als miese Laune der Natur bezeichnen. Denn ausgerechnet dann, wenn sich der junge Mensch auf den Weg macht, die Welt zu erobern und die Sexualität entdeckt, steht ihm dieser Umbruch förmlich ins Gesicht geschrieben. In jedem Fall beeinflussen diese ungeliebten Pickel das Selbstwertgefühl, den Kontakt zu anderen und die Lebensqualität. Psychische Begleiterscheinungen wie Angststörungen, Minderwertigkeitskomplexe, Depressionen und suizidale Tendenzen sind laut Literaturangaben keine Seltenheit.

In westlichen Industrienationen gehen Schätzungen von einer 80-prozentigen Prävalenzrate bei Teenagern aus. Mädchen trifft es durch ihren früheren Pubertätseintritt eher als ihre männlichen Altersgenossen, Letztere aber dann oft umso heftiger. Freilich sind es in der Mehrheit der Fälle eher dezente Unreinheiten mit wenigen Mitessern und kleinen Akne-Knötchen, die das Hautbild prägen und mit einer entsprechenden Pflege in den Griff zu bekommen sind. Doch bei einem Drittel der Jugendlichen gelten die Hautmale als behandlungsbedürftig.

Wann sollte das Apothekenteam einen Jugendlichen mit Hautproblemen an den Dermatologen verweisen? »Es ist extrem wichtig, frühzeitig zu intervenieren. Erste Anzeichen sind etwa eine Hautvergröberung, die sich als Mitesser auf der Nase und im zentralen Stirnbereich mit Verhornungen und Pickeln auf den Schulterblättern zeigen. Wenn man die Hauterscheinungen mit normaler Körperpflege nicht mehr in den Griff bekommt, ist es ratsam, zum Dermatologen zu gehen. Haben sich bereits Narben gebildet, ist es zu spät«, informiert Bayerl im Gespräch mit PTA-Forum. Sie rät Eltern, rückblickend zu überdenken, »wie es einem selbst in der Jugend hautmäßig ging. Schließlich weiß man um den starken genetischen Einfluss der Akne. Wenn man die Haut-Problematik familiär gar nicht kennt, und der Nachwuchs hat dann mal ein paar Pickel auf der Stirn, kann man entspannter sein«.

Zwar ließen sich mit der richtigen Hautreinigung und eventuell mit der Hilfe einer Kosmetikerin gute Ergebnisse erzielen. »Doch es ist wichtig, so früh wie möglich bei Akne-Knötchen ärztliche Hilfe einzuholen. Akne-Narben muss heute niemand mehr hinnehmen, sie sind zu verhindern. Bei der Therapie bedarf es einer genauen Einstellung bezüglich Alter, Hauttyp und Vorerkrankungen«, weiß die Direktorin der Klinik für Dermatologie und Allergologie der Helios Dr. Horst Schmidt Kliniken in Wiesbaden.

Jugendliche neigten dazu, eine Art Nicht-Therapie zu betreiben beziehungsweise die Hautreinigung eher lax zu handhaben. »Umfragen zeigen immer wieder, dass 80 Prozent der Jugendlichen, wenn sie nachts nach dem Ausgehen nach Hause kommen, ungewaschen ins Bett fallen. Zwar wird Akne nicht durch mangelnde Hygiene verursacht, doch fehlende Reinigung potenziert das entzündliche Geschehen in der Haut. Und wenn dann der Tagesschmutz und das Make-up des Nachts noch auf der Haut sitzen, ist das für die Klärung des Hautbilds nicht besonders förderlich.«

Die Ätiologie der ungeliebten Hauteffloreszenzen ist nicht mit Sicherheit geklärt. Vier primäre pathogene Faktoren spielen vermutlich bei der Entstehung einer Akne zusammen: Neben einer erhöhten Talgproduktion (Seborrhö) durch die Talgdrüsen kommt es zu Veränderungen im follikulären Keratinisierungsprozess (Hyperkeratose) sowie zu einer überschießenden mikrobiellen Besiedlung des Follikels mit daraus resultierenden Entzündungen.

Übergeordnet liegt eine genetische Disposition zugrunde, die aktivierende Effekte auf die Androgenrezeptoren und Peroxisom-Proliferator-Aktivierten Rezeptoren (PPAR) als Ursachen der Seborrhö, der Veränderungen der Talgzusammensetzung und der Verhornungsstörungen am Talgdrüsenausgang hat. Die Besiedlung des Komedos mit Bakterien, allen voran Cutibacterium acnes – besser bekannt unter seinem früheren Namen Propionibacterium acnes –, führt zur Ausschüttung von Entzündungsmediatoren und Aktivierung proinflammatorischer Zytokine, die das Krankheitsgeschehen weiter anfachen. Für die Dermatologin ist der Verschluss am Vestibulum der Talgdrüse der wesentliche Faktor, weshalb sie die Akne als Abflussstörung beschreibt: »Weil die Zellen hyperproliferiert sind und dadurch zusammenquellen, kann der Talg oben am Schornstein nicht abfließen.«

Unabhängig von der Ausprägung der Akne-Effloreszenzen kommt der richtigen Reinigung und Pflege eine wesentliche Rolle zu. Die fachkundige Beratung in der Offizin sei essenziell, ungeeignete Präparate verschlechterten das Hautbild, weiß Bayerl. »Hier vermittelt die Werbung zum Teil ein falsches Bild. Dabei holen Jugendliche mit einem Wattebausch gräuliche Schmutzrückstände angeblich porentief aus der Haut. Zudem sind die Alkoholkonzentration entsprechender Präparate viel zu hoch. Das macht das Mikrobiom, das wir schätzen gelernt haben, kaputt. Allenfalls nur ganz schwache Alkoholkonzentrationen dürfen auf die Haut.«

In der Tat: Der physiologische pH-Wert der Haut liegt abhängig von der Körperregion zwischen 4,1 und 5,8, liegt also im sauren Bereich. Dadurch bleibt das Mikrobiom, also die natürlich vorkommende Flora an Bakterien und Hefen im Gleichgewicht. Durch häufiges Waschen und zu intensive Hygiene oder Benutzung von alkalisierenden Seifen neutralisiert sich der pH-Wert in Richtung 7. Das gibt den Hefen auf der Kopfhaut und den Bakterien auf der unbehaarten Haut die Gelegenheit, sich übermäßig zu vermehren. Es entsteht auf der Kopfhaut ein seborrhoisches Ekzem und am Körper eine Haarwurzelentzündung.

Um das Hautmikrobiom zu stärken, empfiehlt die Hautärztin schwach saure fettfreie Reinigungsgele oder Emulsionen mit geringem Lipidanteil. Antibakterielle Zusatzstoffe könnten hilfreich sein. »Das Reinigungsprogramm sollte nicht zu stark entfetten, da es die Produktion von Talg erst recht in einer Art Gegenreaktion anfachen kann«, betont Bayerl, die sich auch in der Gesellschaft für Dermopharmazie engagiert. Auch die Hautpflege sollte dem physiologischen pH-Wert der Haut angepasst und frei von ionischen Stabilisatoren und Emulgatoren sein. Gut geeignet sind hydrophile Systeme wie O/W-Formulierungen, Hydrodispersionsgele oder reine Hydrogele.

Ein ein- bis zweimal wöchentliches Gesichtspeeling befreit die Haut von übermäßigen Talgdrüsenlipiden, Zellrückständen und Feinstäuben. Dafür eignen sich Fruchtsäurepeelings mit Glykolsäure und Co. und solche mit Salicylsäure. Auch enzymatische Peelings mithilfe von Aprikosenkernmehl oder Walnussschalen oder helles sulfoniertes Schieferöl, also Natriumbituminosulfonat, haben sich bewährt. Diese sanfte Abreibung ist allerdings nur so lange sinnvoll wie die Komedonen nicht entzündet oder eitrig sind, ansonsten riskiert man Schmierinfektionen.

Der einzige Arzneistoff, der dem Apothekenteam rezeptfrei zur Verfügung steht, ist Benzoylperoxid, und zwar in Konzentrationen von 2,5 bis 10 %. BPO gibt es sowohl in Darreichungsformen zur Reinigung zum »Rinse off«, also zum Abwaschen, als auch zur »Leave on«-Therapie zum Verbleib auf der Haut. BPO wirkt durch oxidative Abbauvorgänge und der damit einhergehenden Entwicklung freier Radikale hemmend auf den Fortbestand von Bakterien. Im Komedo entstehen Benzoesäure und freier Sauerstoff, der die Spaltung des Hauttalgs in freie Fettsäuren und Glycerin unterbindet. Zudem gelten ein leicht komedolytischer Effekt sowie eine hemmende Wirkung auf die Zellproliferation in der Talgdrüse als gesichert.

Auf diesen schälenden Effekt, der die Haut mitunter empfindlich irritieren kann, sollte der Patient bei der Abgabe aufmerksam gemacht werden. Die 10%igen Zubereitungen sind ohnehin nur etwas für die Rückenpartie. Benzoylperoxid darf nicht in unmittelbarer Nähe der Augen und des Mundes beziehungsweise auf Schleimhäute aufgetragen werden. Im Beratungsgespräch ist zudem auf die Bleichwirkung des Oxidationsmittels Benzoylperoxid gegenüber Textilien hinzuweisen. Vorsicht deshalb auch mit Haaren und Wimpern.

»Ja, Benzoylperoxid ist kosmetisch keine Freude – was im Übrigen für die meisten anderen Akne-Präparate auch gilt«, meint die Expertin. »Wir Dermatologen wissen heute, dass 2, 5%ige Zubereitungen genauso effektiv wirken wie 10%ige Topika beziehungsweise dass 10 %ige Präparate nicht besser wirken.« Deshalb ihr Tipp: »Also besser mit der niedrigsten Konzentration arbeiten, und am besten abends, als Erhaltungstherapie vielleicht auch nur alle zwei Tage.« Einem Patienten, der zusätzlich eine Neurodermitis-Anlage mitbringt, würde sie dagegen ob des austrocknenden-schälenden Effekts kein Benzoylperoxid empfehlen, dafür präferiert sie Azelainsäure.

Die europäische S3-Leitlinie von 2017 nennt Benzoylperoxid als Monosubstanz nur als Alternative mit schwacher Empfehlung bei leichten Akne-Formen mit überwiegend geschlossenen, nicht entzündeten Komedonen. Als Kombinationspartner zieht sich BPO dagegen durch die gesamte Akne-Therapie von mittel- bis schweren Verläufen. So ergänzt die antimikrobielle Substanz die Therapie mit topischen Retinoiden, topischen oder systemischen Antibiotika, Azelainsäure oder systemischen Antiandrogenen. Der kombinierte Einsatz bringt synergistische Effekte. Einige Fixkombinationen wie Clindamycin und BPO (wie Duac® Akne Gel) oder Adapalen und BPO (wie Epiduo® forte Gel) zeugen davon.

Abhängig vom Schweregrad der Effloreszenzen kommen entweder topische oder systemische Retinoide, Azelainsäure oder Antibiotika zum Einsatz. Bei Mädchen und Frauen besteht zudem die Option, antiandrogene hormonelle Kontrazeptiva einzusetzen. Sind die Komedonen geschlossen und bei nur mildem Entzündungsgeschehen gelten topische Retinoide als Mittel der Wahl. Zu ihnen gehören Adapalen,  Tretinoin oder das relativ neue Trifaroten. Letzteres ist unter allen topischen Vitamin-A-Säure-Präparaten am mildesten und wirkt zudem noch antientzündlich. Bei Schwangeren und Stillenden sowie bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, sind sie kontraindiziert. Bayerl: »Kommt es zu Beginn der Therapie zu starken Hautirritationen, kann das Applikationsintervall auf alle zwei Tage reduziert werden.« Ohnehin sollte die Zubereitung punktförmig und nicht in der Fläche aufgetragen werden. Dann könne man mit einer Verbesserung des Hautbildes nach vier bis acht Wochen rechnen. Bei entzündlicher Akne können laut europäischer Leitlinie außerdem Azelainsäure und Antibiotika in topischer Form eingesetzt werden, Letztere wegen der Gefahr von Resistenzen jedoch nicht als Monotherapie.

Bei mittelschwerer und schwerer Ausprägung sieht die Leitlinie die Kombination verschiedener topischer Therapeutika plus gegebenenfalls eine systemische Therapie vor. Als Antibiotika werden unter anderem Doxycyclin, Minocyclin oder Tetrazykline genannt, als systemisches Retinoid Isotretinoin. Orales Isotretinoin und Tetrazykline dürfen dabei außerdem nicht gleichzeitig eingenommen werden, da dann die Gefahr einer pathogenetisch nicht geklärten Schädelinnendruckerhöhung besteht.

»Sowohl die deutsche als auch die europäische Leitlinie sind deutlich überarbeitungsbedürftig. Vor allen Dingen bei Antibiotika sehen wir Dermatologen gute Einsparpotenziale, um der Resistenzentwicklung Einhalt zu gebieten. Antibiotika wirken zwar antientzündlich, aber in Monotherapie werden sie so gut wie gar nicht mehr eingesetzt und waren bereits in der alten Leitlinie verpönt. Gänzlich neu – weil eben damals noch nicht auf dem Markt – ist das Trifaroten, das am mildesten wirkende Vitamin-A-Säure-Präparat und auch noch antientzündlich«, so die Expertin. 

Das Vitamin-A-Derivat Isotretinoin ist derzeit das potenteste Akne-Therapeutikum. Der Wirkstoff sollte möglichst frühzeitig bei Akneformen zum Einsatz kommen, die eine starke Entzündungs- und Vernarbungstendenz zeigen. Die damit erzielbare langanhaltende Remission ist mit keiner anderen Akne-Therapie zu erreichen. »Mit Isotretinoin lässt sich vor allem die erhöhte Differenzierungsrate der Zellen effektiv einstellen, indem der entsprechende Rezeptor gehemmt wird. Das macht die Substanz und auch die topischen Retinoide so potent«, informiert Bayerl. Die Zurückhaltung bezüglich der oralen Einnahme hält die Hautärztin für nicht mehr angezeigt. »Ich rate relativ frühzeitig zur Isotretinoin-Einnahme – auch weil wir in den zurückliegenden Jahrzehnten gelernt haben, mit der Substanz umzugehen.«

Eine wichtige Erkenntnis der vergangenen Jahre ist das Runterfahren in der Dosierung. »Wir sind heute weg von den höheren Dosierungen. Eine Minidosis von 10 bis 20 Milligramm genügt, oft reicht es auch, nach einer Art Stoßtherapie nur alle zwei Tage 10 mg Isotretinoin über zwei bis drei Jahre zu nehmen. Für die positiven Effekte benötigen wir dadurch etwas mehr Zeit, die Nebenwirkungen sind dafür aber reduziert«, versucht Bayerl die Angst vor unerwünschten Begleiterscheinungen zu nehmen.

Die Weichgelatinekapseln sind ein- bis zweimal täglich mit fettreicher Nahrung einzunehmen. Das erhöht die Bioverfügbarkeit. Bei Jungen kommt Isotretinoin nicht vor 16 Jahren zum Einsatz, bei Mädchen ab 14 Jahren. Aufgrund der teratogenen Wirkung des Isotretinoins muss während und bis zu einem Monat nach Beendigung der Therapie eine zuverlässige zweifache Empfängnisverhütung erfolgen (orale Verhütung plus Barriere-Methode). Zudem sind im Vorfeld Depressionen und Angsterkrankungen auszuschließen, betonte Bayerl.

Für die Beratung von Belang: Die Fettwerte und Leberenzyme sind vor allem anfangs zu überprüfen, da Triglyceridämie, Hypercholesterolämie und eine Hepatitis mögliche Nebenwirkungen sein können. Auch Nachtblindheit gehört zum prinzipiell möglichen Nebenwirkungsspektrum. Deshalb ist das Führen eines Flugzeugs bei Dunkelheit in diesem Fall für Piloten nicht erlaubt. Isotretinoin trocknet überdies die Schleimhäute aus. Deshalb sind Empfehlungen zur Lippenpflege und zu Mitteln gegen trockene Augen essenziell. Von Kontaktlinsen ist abzuraten.