Unbekannte Entzündung

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Therapie bei Eosinophiler Ösophagitis

Die vielen Fragen ihrer Klienten zur Eosinophilen Ösophagitis (EoE, abgeleitet von englischen Begriff eosinophilic esophagitis) und das unzureichende Beratungsmaterial haben die Gießener Ernährungswissenschaftlerin Annika Woesler motiviert, einen Ratgeber für Betroffene und Interessierte zu diesem Krankheitsbild zu schreiben. Gemeinsam mit der Kindergastroenterologin Dr. Johanna Keck vom Sana Klinikum Offenbach, die EoE-Patienten und deren Familien bei Diagnostik und Therapie begleitet, entstand der Ratgeber »Eosinophile Ösophagitis – Der Ernährungsleitfaden« (siehe Kasten).

Bei der EoE kommt es zu einer chronischen, immunvermittelten Entzündung der Speiseröhre. Diese ist vermutlich multifaktoriell bedingt und entsteht wohl durch eine (vererbte) Immunreaktion auf äußere Triggerfaktoren wie Nahrungsmittel oder Pollen. T2-Helferzellen spielen eine zentrale Rolle beim Krankheitsgeschehen und auch eosinophile Granulozyten, die Namensgeber, sind beteiligt. Deren vermehrte Einwanderung in die Ösophagusschleimhaut ist ein charakteristisches Merkmal der EoE – in einer gesunden Speiseröhre sind sie kaum vorhanden. Diagnostisch sind sie nachweisbar mit dem roten Farbstoff Eosin in Biopsien, die endoskopisch entnommen wurden.

Zudem scheint bei der EoE eine Barrierestörung der Ösophagusschleimhaut vorzuliegen, teils durch Veranlagung, teils als Folge der Immunreaktion. Die Schleimhaut wird durchlässiger für Allergene und diese haben nun Kontakt mit tieferen Schleimhautschichten, wo Immunzellen sie als fremd erkennen und die beschriebene Immunreaktion starten. Die Entzündungsreaktion betrifft die Schleimhautoberfläche und lässt sie noch undichter werden. In den tieferen Schichten findet ein Umbau hin zu Narbengewebe statt, in der Folge kommt es zu einer Funktionsbeeinträchtigung der Speiseröhre, dem zweiten Merkmal der EoE.

Zur genauen Entstehung der Erkrankung, ihren Ursachen und der Häufigkeit besteht noch Forschungsbedarf: Die Eosinophile Ösophagitis wurde erstmals in den 1990er-Jahren beschrieben. Fest steht, dass sie in jedem Alter auftreten kann, bei Menschen mit atopischen Vorerkrankungen wie etwa einer allergischen Rhinitis, allergischem Asthma bronchiale oder atopischer Dermatitis kommt sie gehäuft vor. Beobachtet wurde auch eine familiäre Häufung bei direkten Verwandten.

Die EoE gehört zu den seltenen Erkrankungen, ist aber inzwischen die zweithäufigste Erkrankung der Speiseröhre hinter der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Epidemiologische Daten aus Deutschland gibt es allerdings keine. Hochgerechnet gibt es in Deutschland 29.000 Betroffene, jährlich erhalten hier rund 900 Kinder und 5000 Erwachsene die Diagnose EoE.

Die EoE verläuft wohl in mehreren Stadien: Anfangs ist sie geprägt von der aktiven Entzündung in der Oberfläche der Schleimhaut. Danach folgt die Phase der Fibroisierung, der Bildung von Bindegewebe in den tieferen Schichten. Mit den Jahren kann sich die Speiseröhre dadurch verengen, eine Stenose entsteht. Daten aus der Schweiz zeigen, dass die Speiseröhre bei einem Fünftel der Betroffenen eine Verengung hat, wenn die EoE bis zu zwei Jahre lang unerkannt und unbehandelt ablief. Mit einem speziellen Ballon während der Endoskopie lässt sie sich aufdehnen.

Verlauf und Grad der Vernarbung sind individuell unterschiedlich. Daher sind auch die Symptome je nach Stadium und Alter verschieden ausgeprägt, die EoE kann auch weitgehend symptomarm verlaufen. Hauptsymptome bei Säuglingen und Kleinkindern sind Spucken, Erbrechen, saures Aufstoßen, Bauchschmerzen sowie Fütterungsprobleme wie Trinkunlust und Nahrungsverweigerung und in der Folge Gedeihstörungen. Bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sind Schluckbeschwerden (Dysphagie) auf Ösophagushöhe vorherrschendes Symptom. Die Nahrung wird nicht richtig weitertransportiert, Steckenbleiben, Erbrechen und Sodbrennen sind möglich.

Die Diagnose EoE wird durch eine endoskopische Untersuchung der Speiseröhre plus Nachweis von eosinophilen Granulozyten in den entnommenen Biopsien gesichert. Beides wird in regelmäßigen Abständen auch zur Therapieüberwachung eingesetzt. Eine Behandlung und regelmäßige Kontrollen empfiehlt die Leitlinie für alle Betroffenen: Zu wenig ist derzeit zu den Risikofaktoren für einen schweren Verlauf bekannt.

Je nach Alter, Vorerkrankungen und Stadium der EoE entscheiden sich Behandler und Patient leitliniengemäß für eine Therapie mit Medikamenten und/oder eine Eliminationsdiät. Gemeinsames Ziel ist die klinische und histologische Remission, also Symptom- und Entzündungsfreiheit.

Derzeit sind drei Wirkstoffgruppen zur medikamentösen Therapie verfügbar:

• lokal wirksame, entzündungshemmende Corticoide (meist Budesonid),
• Protonenpumpeninhibitoren (PPI), die die Freisetzung von Magensäure reduzieren und entzündungshemmend wirken sowie
• der entzündungshemmende Antikörper Dupilumab.

»Die Eliminationsdiät bietet die Chance, für den Rest des Lebens weniger oder keine Medikamente wegen der EoE zu benötigen«, sagt Autorin Woesler gegenüber PTA-Forum. Manchmal kommt es jedoch vor, dass zu einer späteren Zeit neue Triggerfaktoren die EoE wieder auslösen. Manchmal wird der Trigger nicht gefunden. Auch Aeroallergene, etwa Pollen, können Trigger sein.

Bei der Eliminationsdiät wird durch Ausschließen und anschließendes Wiedereinführen von Lebensmitteln versucht, die Auslöser der Entzündung zu finden. Danach sind sie lebenslang zu meiden. Verschiedene Varianten stehen zur Auswahl:

• 1FED, die 1-Food-Eliminationsdiät, Auslass von Milchprodukten
• 2FED, Auslassen von Milchprodukten und Weizen samt verwandter Getreidesorten
• 4FED: wie bei 2FED plus Verzicht auf Ei und Soja
• 6FED: wie bei 4FED plus Verzicht auf (Erd)nüsse und Fisch/Meeresfrüchte.

Die 6FED-Diät schließt alle Lebensmittelgruppen aus, die am häufigsten für eine Entzündung und die Entstehung allergischer Reaktionen verantwortlich gemacht werden. Sie ist die bekannteste Variante dieser Diät. Die Lebensmittel werden für sechs bis acht Wochen komplett vom Speiseplan gestrichen. Zeigt die Kontrolluntersuchung (Endoskopie und Biopsie) Entzündungsfreiheit, wird eines der Lebensmittel wieder verzehrt, zum Beispiel Ei. Nach sechs bis acht Wochen erfolgt die zweite Kontrolluntersuchung: Ist keine Entzündung da, war Ei nicht der Auslöser und darf weiter gegessen werden. Ist sie zurückgekehrt, ist Ei ein Auslöser und wird ab sofort gemieden. Sobald die Entzündung abgeklungen ist, werden auf dieselbe Weise die anderen Lebensmittel wieder eingeführt und dabei ihre Wirkung auf die Entzündung getestet.

»Eine Eliminationsdiät ist zäh, dennoch halte ich sie für eine gute Alternative zur medikamentösen Therapie. Betroffene sollten sich dabei auf jeden Fall von einem Arzt und einem erfahrenen Ernährungsberater begleiten lassen – auch um eine ausreichende Nährstoffversorgung sicherzustellen«, so Woesler.