Triptane wirksamer als Ditane und Gepante

»Die Triptane (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken«, heißt es in der aktuellen S1-Leitlinie zu Migräne. Hinsichtlich der Wirkstärke, -dauer und Schnelligkeit des Wirkeintritts bestehen allerdings Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen, die bei der Auswahl des jeweils am besten geeigneten Triptans berücksichtigt werden sollten.

Doch wie positionieren sich neuere Migränemittel im Vergleich zu den Triptanen? Dieser Frage ist jetzt ein Team um William K. Karlsson vom dänischen Kopfschmerzzentrum an der Universität Kopenhagen nachgegangen. Zu den neueren Migränemitteln zählen Ditane wie Lasmiditan (Rayvow®) und Gepante wie Atogepant (Aquipta®) und Rimegepant (Vydura®), die Vorteile gegenüber Triptanen haben sollen.

So wirken Ditane im Gegensatz zu Triptanen nicht vasokonstriktiv, was für Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen günstig sein kann. Gepante sind oral verfügbare Antagonisten am Rezeptor des Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Atogepant ist in der EU zur Prophylaxe von Migräneattacken zugelassen, Rimegepant auch für die Akuttherapie; beide Präparate sind jedoch noch nicht auf dem Markt.

Da es keine direkten Vergleichsstudien gibt, bediente sich die Gruppe für ihre im »British Medical Journal« erschienene Arbeit der statistischen Methode einer Netzwerk-Metaanalyse. Die Forschenden identifizierten insgesamt 137 randomisierte Studien, in denen Akuttherapeutika bei erwachsenen Patienten mit ärztlich diagnostizierter Migräne mit Placebo verglichen worden waren. Die Gesamtteilnehmerzahl betrug 89.445, der Frauenanteil lag bei 86 Prozent und das Durchschnittsalter bei 40 Jahren. Eingesetzt wurden 17 Arzneistoffe:

• Die verfügbaren Triptane Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan,
• die nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) Acetylsalicylsäure (ASS) , Diclofenac , Ibuprofen  und  Naproxen , der COX-2-Hemmer Celecoxib sowie Phenazon,
• Rimegepant und Ubrogepant (in Deutschland nicht auf dem Markt),
• Lasmiditan und
• Paracetamol.

Die Ergebnisse: Alle Arzneistoffe wirkten besser als Placebo. In der Kategorie »Schmerzfreiheit nach zwei Stunden« schnitt Naratriptan mit einer Odds Ratio (OR) von 1,27 am schwächsten ab und Eletriptan mit einer OR von 5,19 am stärksten. In der Kategorie »anhaltende Schmerzfreiheit über 24 Stunden« konnte neben Eletriptan mit Ibuprofen auch ein Oldie punkten (OR 7,58).

Insgesamt zeigten die neueren Wirkstoffe Lasmiditan, Rimegepant und Ubrogepant lediglich eine Effektivität, die mit Paracetamol und NSAR vergleichbar war. Die am stärksten wirksamen Triptane Eletriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan waren dem Ditan und den beiden Gepanten überlegen.

Angesichts ihrer guten Wirksamkeit bei akuter Migräne würden Triptane zurzeit noch zu wenig eingesetzt, schlussfolgern die Autoren und fordern die Aufnahme der stärksten Vertreter dieser Wirkstoffklasse in die Liste unentbehrlicher Arzneistoffe der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Dort ist in der Indikation Migräne neben ASS, Ibuprofen, Paracetamol und dem Prophylaktikum Propranolol zurzeit lediglich Sumatriptan gelistet.

Mit Blick auf die neueren Wirkstoffe, die teurer sind als die größtenteils generisch verfügbaren Triptane, stellen sie fest, dass es Kosten-Nutzen-Analysen brauche und dass Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko im Zentrum dieser Überlegungen stehen sollten. Mit der besseren Verträglichkeit bei Herz-Kreislauf-Patienten argumentieren bekanntlich die Hersteller der Ditane. Allerdings sind dies so lange nur theoretische Überlegungen, wie es keine direkten Vergleichsstudien gibt – weshalb das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) auch bislang keinen Zusatznutzen für Lasmiditan gegenüber den Triptanen festgestellt hat.