Unermüdlich feilen, lacken, pflegen

Typischerweise beginnt eine Infektion der Zehennägel (Onychomykose) mit einer Mykose der Fußhaut. Fuß- und Nagelpilz sind ein und dieselbe Erkrankung, die durch den gleichen Erreger ausgelöst wird. Es handelt sich nicht um ein anderes Stadium der Infektion. In mehr als 80 Prozent der Fälle ist Trichophyton rubrum der Übeltäter, ein Dermatophyt, der sich perfekt auf den Menschen eingestellt hat, indem er spezifisch die gegen sich gerichtete Abwehr ausschaltet. Hefen, Schimmelpilze oder Mischformen haben nur eine untergeordnete Bedeutung.

Bemerkt der Betroffene Veränderungen an seinen Nägeln, sollte zunächst ein Dermatologe die Ursache abklären. Ist ein Nagel mit einem Pilz infiziert, verliert er seinen Glanz und verfärbt sich gelb bis bräunlich. Oft verdickt und verhärtet er sich, beginnt sich zu wölben oder wird brüchig. Die Infektion ist sehr ansteckend und erfasst auch die anderen Nägel. Je später die Therapie einsetzt, umso hartnäckiger zeigt sich der Pilz.

Wann ist eine Nagelmykose lokal in Eigenregie und wann peroral mit verschreibungspflichtigen Antimykotika zu behandeln? Die Selbstmedikation ist dann indiziert, wenn weniger als die Hälfte der Nagelfläche und maximal zwei Zehen pro Fuß betroffen sind. Die Lokaltherapie hat dann die beste Aussicht auf Erfolg, wenn nur der äußere Nagelrand betroffen ist und nicht die Nagelmatrix, also jene Stelle, an der sich der Nagel aus der Haut schiebt und die als Wachstumszone gilt. Dann ermöglicht oft auch erst die Kombination aus lokaler und systemischer Therapie den gewünschten Behandlungserfolg.

Zur Selbstmedikation stehen Amorolfin, Bifonazol und Ciclopirox in verschiedenen Formulierungen zur Verfügung, wobei die medizinischen Nagellacke die größte Bedeutung haben dürften. Als Morpholinderivat vermittelt Amorolfin genauso wie das Azol Bifonazol seine antimykotische Wirkung, indem es die Ergosterolbiosynthese der Pilzzellmembran hemmt. Ciclopiroxolamin ist dagegen ein Hydroxypyridinon-Derivat und wirkt fungizid, indem es sehr reaktive Sauerstoffspezies bildet. Lebenswichtige Zellbestandteile können dadurch nicht mehr in die Pilzzelle aufgenommen werden, wichtige enzymatische Reaktionen unterbleiben. Ciclopirox ist wie die Hemmer der Ergosterolbiosynthese zuverlässig fungizid gegen Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze.

Auch wenn die In-vitro-Daten für moderne Antimykotika gut sind und klinische Studien den Behandlungserfolg dokumentieren, strapaziert ihre Verwendung doch die Geduld der Patienten erheblich. Ein Therapieerfolg ist erst nach Wochen sichtbar, weil Zehennägel solange brauchen, um sich von der Nagelmatrix nach vorne zu arbeiten. Über rund sechs Monate bis zu einem Jahr müssen PTA und Apotheker deshalb ihre Nagelpilz-Kunden motivieren, damit diese die Behandlung nicht vorzeitig abbrechen. Die Therapie muss so lange fortgeführt werden, bis ein gesunder Nagel nachgewachsen ist.

Damit die Lokaltherapeutika möglichst tief bis ins Nagelbett vordringen können, empfehlen die meisten Hersteller, vor dem Auftragen der Präparate die verdickte Nageloberfläche mit einer (mitgelieferten) Einmalfeile anzurauen oder mit einem Schaber abzutragen und erst danach die Präparate zu applizieren. Effektiver gelingt die Abtragung mit 20- bis 40-prozentigen Harnstoff-Zubereitungen (wie Onychomal^® Creme, Onyster^® Nagelset), die der Patient Okklusionsverband-ähnlich auf den betroffenen Nagel aufbringen muss. Zusätzlich zum Harnstoff enthält eine Formulierung noch Bifonazol (wie Canesten^® Extra Nagelset). Die Kombination mit dem Antimykotikum hat den Vorteil, dass das abgelöste Nagelmaterial nicht mehr infektiös ist. Nach dem Abtragen infizierter Nagelbereiche wird mit Bifonazolcreme allein weiterbehandelt.

Das einzige Präparat, das ohne die vorherige Anrauung auskommt, ist ein wasserlöslicher Lack auf Chitosan-Basis. Laut Hersteller kann er direkt aufgepinselt werden. Das Biopolymer Hydroxypropylchitosan im Lack bindet an das Nagelkeratin und füllt dadurch die Hohlräume. Gleichzeitig wirkt es als Carrier, wodurch der Wirkstoff schnell und konzentriert an den Wirkort gelangt. In der Tat scheint – was die Effektivität der verschiedenen Wirksubstanzen betrifft –, Ciclopirox vor allem in der wasserlöslichen Variante die Nase vorn zu haben.

Ein wasserfester Lack versiegelt den Nagel eher. Nach einer Aufsättigungsphase von zwei Monaten, in der der Ciclopirox-haltige Lack mehrmals wöchentlich aufgetragen wird, muss er nur noch einmal wöchentlich angewendet werden. Der Amorolfin-Nagellack muss dagegen von Anfang an nur einmal pro Woche aufgepinselt werden. Die wasserfesten Lacke bieten für die Damenwelt den Vorteil, dass er einen zusätzlichen Farblack verträgt und so der hässliche Nagelpilz versteckt werden kann.