Vor Reisen an diese Impfungen denken

»Man kann kaum mehr irgendwo hinreisen, ohne einem erhöhten Risiko für eine durch Arboviren ausgelöste Infektionskrankheit ausgesetzt zu sein«, sagte Jelinek bei einer Pressekonferenz des CRM anlässlich des 26. Forums Reisen und Gesundheit im März. Arboviren werden von Stechmücken auf den Menschen übertragen und bringen Dengue-, Chikungunya-, Zika- oder – erst seit Kurzem in den Fokus gerückt - Oropouche-Infektionen mit sich.

»Die Asiatische und die Ägyptische Tigermücke – Letztere wird auch Gelbfiebermücke genannt - sind die größten Gewinnerinnen der Globalisierung und des Klimawandels.« Die Erderwärmung und der zunehmende Reise- und Warenverkehr haben in den vergangenen Jahren dazu geführt, dass sich diese Mückenarten über den ganzen Globus ausgebreitet haben – was für die Reisemedizin erhebliche Auswirkungen hat.

Auch weltweit liegen die derzeitigen Dengue-Infektionszahlen historisch hoch. Laut der EU-Gesundheitsbehörde ECDC wurden im vergangenen Jahr weltweit rund 14 Millionen Infektionen und mehr als 10.000 Todesfälle gemeldet. Zum Vergleich: Im gesamten Jahr 2023 waren es sechs Millionen Infektionen und 6000 Todesfälle. Stark betroffen war unter anderem Brasilien.

»Dengue ist die sich am schnellsten ausbreitende Infektionskrankheit weltweit. Die Zahlen sind auf allen Erdteilen so hoch, dass man ohne Weiteres von einer Pandemie sprechen kann«, erklärte Jelinek im Gespräch mit PTA-Forum. Seit 2010 sind auch in Südeuropa, etwa in Italien, Frankreich und Spanien, kleinere Cluster von autochthonen Übertragungen aufgetreten, also jene Infektionen, die in der Region lebende Betroffene vor Ort durch Stechmücken erworben haben. »Im Westen haben wir Dengue weitgehend ignoriert, weil es uns wenig betrifft. Gleichwohl ist es die wichtigste Krankheit, zu der Mediziner Reisende beraten müssen.«

Umso unverständlicher ist für den renommierten Reisemediziner die Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO), die seit rund zwei Jahren verfügbare tetravalente abgeschwächte Lebendvakzine Qdenga® nicht als generelle Dengue-Prävention einzusetzen und ihre Verwendung nur auf Personen zu reduzieren, die bereits infiziert waren. »Die eingeschränkte STIKO-Empfehlung behindert die Prophylaxe. Denn eine gebremste Umsetzung der jetzt verfügbaren Möglichkeiten zur Prävention setzt Betroffene einem unnötigen Risiko durch die Infektion aus. Mit anderen Worten: Die derzeitige STIKO-Empfehlung provoziert Infektionen. Sie ist inhaltlich nicht gerechtfertigt und entspricht auch nicht der Zulassung.«

Zwar sei auch Qdenga kein idealer Impfstoff, jedoch biete er eine deutliche Protektion gegen ein in vielen Ländern häufiges Virus, das schwere Krankheitsmanifestationen und in seltenen Fällen auch tödliche Komplikationen verursachen kann. Und: »Die Impfung bietet deutlich besseren Schutz als die reine Expositionsprophylaxe, die die einzige Alternative darstellt.« Das seit 2018 verfügbare Dengvaxia® ist dagegen nur für Menschen zugelassen, die bereits eine Dengue-Infektion durchgemacht haben und in einem Endemiegebiet leben. Für Reisende aus Deutschland steht diese Vakzine außerhalb der Verbreitungsgebiete also nicht zur Verfügung.

Die STIKO-Empfehlung zu Qdenga basiere auf den Bedenken, die sich durch die Verwendung von Dengvaxia entwickelt hätten, informierte der wissenschaftliche Leiter des CRM. Auch nicht ausreichende Daten zur Wirksamkeit von Qdenga bemängelte die STIKO. Stichwort: Verstärkung der Effekte der Wildinfektion durch die bereits aufgrund der Impfung vorliegenden Antikörper. »Der neue Impfstoff Qdenga hat dieses Problem aber nicht. Bis jetzt gibt es nach rund sieben Jahren Nachbeobachtung der initialen Studienkohorte keine Infektionsverstärkung oder sonstiges Sicherheitssignal. Insofern ist es für mich nicht ersichtlich, warum man Reisenden in Endemiegebiete Qdenga vorenthalten sollte.« Im Gegensatz zur STIKO empfehlen etwa die Fachgesellschaft Reisemedizin und mit Einschränkungen auch die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit diese Reiseimpfung, basierend auf der Zulassung ab dem vierten Lebensjahr.

Die meisten Dengue-Infektionen – es gibt vier verschiedene Virus-Serotypen; die Infektion mit einem Serotyp schützt nicht vor den anderen drei – verlaufen asymptomatisch. Sie können aber auch zu einer grippeähnlichen Erkrankung führen, die nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen plötzlich einsetzt, meist mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Schüttelfrost und heftigen Knochen- und Gelenkschmerzen.

Eine zweite Infektion kann hingegen äußerst heimtückisch verlaufen: Wenn es nämlich zum Immunphänomen kommt, dass die Antikörper, die nach der ersten Infektion gebildet wurden, paradoxerweise dem neuerlichen Virus den Eintritt in die Wirtszellen erleichtern – was einen Zytokinsturm und in der Folge einen hämorrhagischen Verlauf wahrscheinlich macht. Die Mortalität bei schweren Verläufen liegt bei 1 bis 5 Prozent.

»Im Zuge von Dengue registrieren wir auch erhöhte Fallzahlen von Chikungunya-Infektionen«, so Jelinek, der auch Präsident der Deutschen Fachgesellschaft für Reisemedizin ist. Bislang seien sie eher im Hintergrund mitgelaufen. »Doch sie sind häufiger als wir dachten. Genau betrachtet, sind mehr akute Syndrome mit Fieber- und Gelenkschmerzen auf Chikungunya-Viren zurückzuführen.« Aktuelles Beispiel bietet die Insel La Réunion im Indischen Ozean, 700 Kilometer östlich von Madagaskar gelegen. Bereits mehr als 5000 Chikungunya-Fälle sind dort in diesem Jahr schon registriert worden.

Insofern begrüßt Jelinek zwei Neuzugänge unter den Reiseimpfungen sehr: Bereits seit einem Jahr europaweit zugelassen, ist der abgeschwächte Lebendimpfstoff Ixchiq® seit März nun endlich auch in Deutschland verfügbar. In Frankreich und Österreich konnte er bereits seit ein paar Monaten verimpft werden. Aktuell hat die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) eine Sicherheitsüberprüfung eingeleitet.  Vorläufig soll die Lebendvakzine nicht mehr bei Menschen ab 65 Jahren eingesetzt werden.

Jetzt kam Ende Februar mit Vimkunya® eine zweite Vakzine, ein Totimpfstoff, als Impfoption hinzu. Während Ixchiq zur Vorbeugung einer durch das Chikungunya-Virus verursachten Erkrankung bei Personen ab 18 Jahren zugelassen ist, darf Vimkunya ab einem Alter von zwölf Jahren zum Einsatz kommen. Bei beiden Impfstoffen ist eine einzelne intramuskuläre Impfstoffgabe ausreichend. Eine STIKO-Empfehlung zum Einsatz der Impfstoffe liegt derzeit noch nicht vor.

Die meisten der in Europa registrierten Fälle von Chikungunya-Fieber betreffen Reisende, die sich in den Tropen oder Subtropen infiziert haben. Vor allem in Süd- und Mittelamerika kommt es immer wieder zu großen Ausbrüchen. »Es gibt jedoch immer wieder Einzelfälle, in denen es ausgehend von infizierten Reisenden auch in Europa zu Chikungunya-Übertragungen kommt«, sagte Jelinek. Genau wie bei Dengue ist die tagaktive Asiatische Tigermücke Aedes albopictus der Hauptüberträger, der sich zunehmend auch in europäischen Urlaubsländern wie Spanien, Kroatien oder Frankreich ausbreitet. Selbst in Süddeutschland gibt es stabile Populationen. Im Zuge des Klimawandels rechnet Jelinek mit einer weiteren Ausbreitung in europäischen Gefilden sowohl der Mücke als auch des Virus.

Eine Chikungunya-Infektion macht sich fast immer vier bis sieben Tage nach dem infektiösen Stich mit Fieber sowie starken Gelenkschmerzen und -schwellungen bemerkbar. Betroffene können sich kaum aufrecht halten – daher stammt auch der Name. »Chikungunya« bedeutet in der Sprache eines Volksstammes in Tansania so viel wie »gebeugt gehender Mann«.

Auch Kopf- und Muskelschmerzen sowie Hautausschläge können auftreten. Bei den meisten Patienten lassen die Symptome nach wenigen Tagen von selbst wieder nach. In 5 bis 10 Prozent der Fälle leiden die Betroffenen jedoch mehrere Monate oder sogar Jahre unter den Gelenkschmerzen und sind dadurch stark eingeschränkt. »Bei Säuglingen, älteren Menschen oder chronisch Kranken kann eine Infektion zu schweren Komplikationen wie einer Leber- oder Herzmuskelentzündung führen«, so Jelinek. Eine zugelassene Behandlung für Chikungunya gibt es nicht.

Nicht nur die Tigermücke erobert immer weitere für sie fremde Gefilde. Ähnliches zeichnet sich auch bei einer bestimmten Anopheles-Mücke ab, die ursprünglich in Indien beheimatet ist – und sich seit ein paar Jahren in Ostafrika etabliert und für massive Malariazahlen sorgt. Ohnehin ist Afrika der am stärksten von dieser Infektion heimgesuchte Kontinent. Die invasive Mückenart scheint die Problematik noch anzufachen – auch weil Schutzmaßnahmen wie Vektorkontrolle, Mückennetze und Chemoprophylaxe nicht effektiv greifen.

Gleichwohl meldete das CRM Ende März einen Anstieg der Infektionszahlen in Nordnamibia, im Westen Afrikas gelegen, aber von den bislang bekannten Anopheles-Mücken übertragen. »Angesichts des aktuellen Malaria-Ausbruchs sollten Reisende ihre Reisepläne sorgfältig prüfen und rechtzeitig eine reisemedizinische Beratung in Anspruch nehmen«, riet Jelinek. Nordnamibia bietet zahlreiche touristische Attraktionen, darunter den Etosha-Nationalpark.

»Angesichts zunehmender Resistenzen gegen Malariamedikamente gewinnt der Mückenschutz an Bedeutung«, so der Experte. Die bislang zwei zugelassenen Totimpfstoffe zeigen allenfalls mäßigen Schutz vor Infektionen und sind nicht allgemein verfügbar. Um sich vor den dämmerungs- und nachtaktiven Anopheles-Mücken zu schützen, sollten Reisende lange Kleidung tragen und unbedeckte Haut mit Repellentien behandeln. In Schlafräumen halten Mückengitter oder Moskitonetze die Insekten fern. Wer den Schutz noch verstärken möchte, kann Kleidung und Moskitonetze mit Insektiziden imprägnieren.

Ob und wenn ja welche Chemoprophylaxe erforderlich ist, entscheidet der Arzt in der reisemedizinischen Beratung aufgrund der geplanten Reiseroute. Auf jeden Fall sollte der Termin beim Reisemediziner rechtzeitig vor Abflug erfolgen. Manche Mittel sollten bereits bis zu einer Woche vor der Einreise in das Malariagebiet eingenommen werden, damit sich wirksame Blutspiegel aufbauen können. Vor einem geplanten längeren Aufenthalt kann sogar eine mehrwöchige Testphase sinnvoll sein, um die individuelle Verträglichkeit zu ermitteln. In Gebieten mit eingeschränkter medizinischer Versorgung kann auch die Mitnahme von Notfallmedikamenten zur Selbsttherapie ratsam sein.

»Vor einer Reise sind natürlich Impfungen vor mobilen Krankheitserregern immer zu überdenken. Doch man sollte gar nicht so exotisch herangehen; in jedem Fall sinnvoll ist ein guter Basisimpfschutz.« Jelinek plädiert dafür, in der reisemedizinischen Beratung besonderen Wert auf den Schutz vor »alltäglichen Krankheiten wie Masern, Pneumokokken, Diphtherie oder auch FSME durch Zecken zu legen und die Chance zu Auffrischimpfungen zu nutzen«.

Da während der Coronapandemie in zahlreichen Ländern Masern-Impfkampagnen eingestellt wurden, erleben Masern-Infektionen weltweit ein Comeback. Beliebte Fernreiseziele wie die USA, Marokko und Kenia, aber auch europäische Länder wie Österreich, die Niederlande, Italien und Großbritannien – sie alle haben seit vergangenem Jahr einen deutlichen Anstieg von Masern-Infektionen erlebt.

»Die Gleichung ist ganz einfach: Weil wir die Prävention vernachlässigt haben, sind Masern-Infektionen wieder relevant. Wenn man Impflücken zulässt, steigen die Übertragungszahlen.« Dies gefährdet auch Reisende, die daher auf einen vollständigen Impfschutz achten sollten. Viele Länder blieben bei den Impfquoten hinter den notwendigen 95 Prozent zurück. Auch Deutschland bildet da keine Ausnahme: Hierzulande habe jedes vierte Kind zum Ende des zweiten Lebensjahres noch keinen kompletten Impfschutz gegen Masern, mahnte Jelinek an. Bei einer zweimalig verabreichten Masern-Schutzimpfung (im Kleinkindalter) geht man von einer lebenslangen Immunität aus.

Um den allgemeinen Impfwillen ist es in Deutschland ohnehin nicht gut bestellt. »Bei der adulten Vakzinierung liegt Deutschland regelmäßig ganz hinten.« So etwa bei einer EU-weiten Umfrage zu Durchimpfungsraten von Basisimmunisierungen wie Tetanus, Masern, Pneumokokken, Influenza, Zoster und Co. So habe Großbritannien »dramatisch bessere Impfraten etwa bezüglich Influenza, Meningo- oder Pneumokokken«.