Wann die Zuzahlung für Schwangere entfällt |
 |  | Juliane Brüggen |
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15.07.2021 09:00 Uhr |
Medikamente, die aufgrund von Schwangerschaftsbeschwerden verordnet werden, sind für Schwangere zuzahlungsfrei. Die Arztpraxis sollte den Gebührenstatus entsprechend auf das Rezept drucken. / Foto: Adobe Stock/sp4764
Eine schwangere Frau betritt die Apotheke und legt ein Rezept vor. Verordnet sind Eisentabletten, angekreuzt ist der Status »Gebühr pflichtig«. Sofort kommt der Verdacht auf, dass das Kreuz versehentlich an die falsche Stelle gerutscht ist. Das passiert nicht selten, da viele der Patientinnen normalerweise nicht von der Zuzahlung befreit sind. Also einfach selbst ändern? Bevor PTA und Apotheker den Gebührenstatus anpassen, sind ein paar Dinge zu beachten.
Alle Angaben zu Personen, Kassen- und Vertragsnummern sowie die Nummern der Codierzeile sind frei erfunden. Ähnlichkeiten mit lebenden oder verstorbenen Personen sind zufällig und unbeabsichtigt. Ortsangaben und Telefonnummern sind rein willkürlich gewählt, um den Beispielen eine reale Anmutung zu geben.
Vorlagedatum in der Apotheke: 15.07.2021; Patientin berichtet von ihrer Schwangerschaft
Schwangere sind nicht immer von der Zuzahlung befreit, sondern nur, wenn Mittel gegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit der Entbindung verordnet werden. Geregelt ist dies in § 24e des Sozialgesetzbuches, Fünftes Buch (SGB V).
Die Zuzahlung entfällt dann für
Kosten, die anfallen, wenn der Preis eines Arzneimittels über einem GKV-Festbetrag liegt (Mehrkosten), müssen Schwangere allerdings selbst zahlen. Zu beachten sind außerdem die regulären Erstattungsbedingungen der GKV. Bei OTC-Arzneimitteln und Medizinprodukten ist die Erstattung für Erwachsene zum Beispiel meist eingeschränkt oder gar nicht möglich.
Ein guter Tipp für Schwangere ist, bei ihrer Krankenkasse nach zusätzlichen Leistungen zu fragen. Viele Krankenkassen erstatten bestimmte, normalerweise nicht erstattungsfähige Mittel (zum Beispiel Folsäure, Magnesium) während der Schwangerschaft als freiwillige Satzungsleistung.
Bei den im Rezeptbeispiel verordneten Eisentabletten liegt ein Zusammenhang mit der Schwangerschaft nahe, da ein Eisenmangel bei Schwangeren häufig auftritt. Das verordnete Produkt ist zudem als apothekenpflichtiges Arzneimittel bei einer Eisenmangelanämie erstattungsfähig (vgl. Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie, OTC-Übersicht).
Die Einzelheiten zu bestimmten Rezeptkorrekturen sind im jeweiligen Arzneimittelliefervertrag der Krankenkasse geregelt. Da die Krankenkasse im Rezeptbeispiel eine Ersatzkasse ist, gilt der vdek-Arzneiversorgungsvertrag (vdek = Verband der Ersatzkassen). In den regional unterschiedlichen Verträgen der Primärkassen können andere Regeln vereinbart sein.
Grundsätzlich ist die Apotheke auf der sicheren Seite, wenn sie sich nach dem angekreuzten Gebührenstatus richtet. Im vorliegenden Fall sollten PTA und Apotheker den Status nicht ohne Rücksprache mit dem Arzt ändern, da – anders als bei einem vorgelegten Befreiungsbescheid – nicht hundertprozentig sicher ist, ob die Verordnung wirklich schwangerschaftsbedingt und damit zuzahlungsfrei ist. Erst wenn die Arztpraxis bestätigt, dass das Rezept versehentlich als gebührenpflichtig bedruckt wurde, kann die Korrektur hier erfolgen. Dazu wird das Feld »Gebühr frei« angekreuzt und vermerkt, dass die Änderung in Rücksprache mit dem Arzt vorgenommen wurde. Außerdem ist es erforderlich, die Ergänzung abzuzeichnen.
Ein Rezept zulasten einer Ersatzkasse ist als gebührenpflichtig zu behandeln, wenn weder das Feld »Gebühr pflichtig« noch das Feld »Gebühr frei« angekreuzt ist oder beide Felder gleichzeitig markiert sind. Kann der Patient einen Befreiungsbescheid seiner Krankenkasse vorlegen, ist es möglich, den Status ohne Rücksprache mit dem Arzt auf »Gebühr frei« zu ändern. Dies wird auf dem Rezept dokumentiert und abgezeichnet.
Hat der Arzt auf einem Rezept fälschlicherweise das »Gebühr frei«-Feld angekreuzt und die Apotheke dementsprechend keine Zuzahlung eingezogen, darf die Kasse dies nicht der Apotheke anlasten. Eine Retaxation ist nicht erlaubt. Das gilt für alle Krankenkassen, da sich diese Regelung im Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung befindet.
