Was eine gute Beratung bei Verstopfung ausmacht

Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz für Verstopfung. »Vermutlich liegt das am gehäuften Auftreten von Begleiterkrankungen sowie der vermehrten Einnahme bestimmter Medikamente«, sagte Professor Dr. Michael Karaus, Gastroenterologe aus Göttingen, bei einer digitalen Presseveranstaltung des Unternehmens Opella. Er zitierte klinische Studien, nach denen mehr als die Hälfte der Obstipierten über 65 Jahre laut Medikationsanalyse auch obstipierend (neben)wirkende Medikamente einnahmen.

Auch die aktuelle S2k-Leitlinie zur chronischen Obstipation weist explizit auf pharmakologische sowie durch Erkrankungen ausgelöste Störungen der intestinalen Passage hin. Besonders häufig treten laut Karaus Beschwerden einer verlangsamten Magen-Darm-Passage in Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen auf. »Mehr als die Hälfte der Parkinson-Patienten sind betroffen«, betonte Karaus.

Den meisten Patienten ist jedoch nicht bekannt, dass ihre Arzneimitteltherapie Auswirkungen auf die Darmfunktion haben kann. Dr. Christian Ude, Apotheker aus Darmstadt, empfahl, proaktiv zu beraten und zum Beispiel zu fragen, ob die Verdauung funktioniere. »Es ist an uns, im Beratungsgespräch zwischen den Zeilen zu lesen und eine Verbindung herzustellen, woran die Probleme mit dem Stuhlgang liegen könnten.« Schließlich kämen die Patienten mit einem gewissen Leidensdruck in die Offizin und berichteten nicht nur von Schwierigkeiten mit der Defäkation, sondern auch von Blähungen, Bauchschmerzen oder Unwohlsein.

Zudem sei die arzneimittelinduzierte Obstipation vor allem auch bei Patienten aus der stationären und ambulanten Pflege ein häufiges Beschwerdebild. »Also bei Patienten, die wir gar nicht sehen, sondern die wir übers Eck zugespielt bekommen, weil die Verordnungen bei uns in der Apotheke aufschlagen«, formulierte es Ude. Relativ viele Arzneistoffe beeinflussen die Darmmotilität (siehe Kasten). »Beim pharmazeutischen Personal gehen dann bei bestimmten Arzneimitteln auf dem Rezept schon die Warnleuchten an und wir denken an die präventive Empfehlung von Laxanzien.« Ein Präparatewechsel in Absprache mit dem Arzt sei eher selten möglich.

In diesem Zusammenhang verwies er auf die Möglichkeit einer strukturierten Medikationsanalyse im Rahmen der pharmazeutischen Dienstleistungen, um das Problem aufzudecken. Die erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation - also wenn mindestens fünf systemisch wirkende Arzneimittel dauerhaft angewendet werden- benötige aber ein bisschen Zeit und »ist nichts, was sich eben mal so zwischen Tür und Angel in der Apotheke besprechen lässt«. Mit der Zahl der eingenommenen Arzneimittel steige das Risiko für Neben- und Wechselwirkungen. »Bei diesen strukturierten Medikationsüberprüfungen sprechen wir die Obstipation als Kardinalsymptom an und machen Lösungsvorschläge«, so Ude, der auch Präsident der Landesapothekerkammer Hessen ist.

Berichtet der Kunde im Beratungsgespräch von »Red Flags« wie starken Bauchschmerzen, eventuell mit Fieber und Erbrechen, sollten PTA und Apotheker ihn schnellstmöglich an den Arzt verweisen und in diesem Fall keine Laxanzien abgeben. Alarmsymptome sind auch Blut im Stuhl und ein unerklärlicher Gewichtsverlust. Hier ist zwar die Behandlung mit einem Laxans möglich, aber auch diese Patienten sollten zügig (innerhalb von drei Tagen) bis zeitnah (innerhalb von zwei bis vier Wochen) an den Arzt verwiesen werden.

Die Eisensubstitution ist für Ude das klassische Beispiel, bei dem die verstopfende Nebenwirkung einer Medikation durch die Hilfe des Apothekenteams gelöst werden kann. Bei der Substitution von Eisen, die häufig mit gastrointestinalem Unwohlsein einhergeht, sei pharmazeutisches Know-how gefragt. »Die Neigung zur Obstipation kann man versuchen, über die Einnahmefrequenz und den -zeitpunkt zu steuern.«

So sei die orale Gabe der intravenösen grundsätzlich vorzuziehen. Zweiwertiges Eisen wie in Eisen-II-Sulfat und -Fumarat seien besser zu verwerten als dreiwertiges. Begonnen werden sollte mit einer Dosis von 50 bis 100 mg pro Tag, und das auch nur alle zwei Tage. Eine intermittierende Gabe alle zwei Tage sei besser verträglich als die tägliche Substitution. Die Dosierung sollte zudem nicht beliebig hoch sein. »Weniger ist mehr und mit Abstand«, sagte Ude. Bei der Behebung des Eisenmangels sei Geduld gefragt.

Für die orale Supplementation stehen spezielle Präparate wie magensaftresistente Arzneiformen, die die Magenschleimhaut vor Reizungen durch die Eisenionen schützen, oder Kombinationen mit Vitamin C zur Verfügung, die die Eisenresorption erhöhen sollen. Nahrungsergänzungsmittel sind laut Ude zur Substitution ungeeignet.

Die »Nebenwirkung Obstipation im Blick« sollten PTA und Apotheker in der Selbstmedikation vor allem bei Quellmitteln zum Abnehmen und auch bei rezeptfreien Schlafmitteln mit Diphenhydramin oder Doxylamin haben. »Das anticholinerge Nebenwirkungsspektrum der Antihistaminika der ersten Generation mag zwar konstruiert wirken«, sagte der Apotheker, »aber bei älteren Patienten, die schlecht schlafen, kann sich die cholinerge Last aufsummieren.«

Zu den bekanntesten Auslösern medikamenteninduzierter Verstopfung gehören Opioide. Sie wirken hemmend auf das enterische Nervensystem und verzögern dadurch die propulsive Peristaltik. »Die Verstopfung zählt zu den therapieimmanenten Nebenwirkungen und deshalb ist es sinnvoll, gleich zu Anfang der Therapie darauf einen Blick zu haben. Auch die Leitlinie empfiehlt eine Prophylaxe mit einem stuhlregulierenden Mittel«, informierte Ude. Er bemängelte diesbezüglich eine gewisse Unterversorgung. Der Apotheker wies darauf hin, dass Laxantia zur Stuhlregulierung bei Schmerz- und Palliativpatienten erstattungsfähig sind.

Die Akzeptanz von Laxanzien sei bei den Patienten sehr unterschiedlich, schilderte Ude seine Erfahrungen aus dem Offizinalltag. Einige nähmen die Empfehlung gern an, andere versuchten den Einsatz so lange wie möglich hinauszuzögern – aufgrund des schlechten »Images und einer gewissen Legendenbildung«, die bei Laxanzien entstanden seien. »Diese Mythen dürfen nicht dazu führen, dass eine Unterversorgung besteht – bei einem Problem, das im Grunde sehr gut therapiert werden kann«, forderte Ude den rationalen Umgang mit dieser Arzneistoffgruppe.

Zur Behandlung der Obstipation empfiehlt die Leitlinie die Anwendung stimulierender Laxanzien wie Bisacodyl und Natriumpicosulfat oder Macrogol. Erstere Wirkstoffe fördern die natürliche Darmperistaltik und erhöhen den Flüssigkeitsgehalt im Darmlumen, was eine weichere Stuhlkonsistenz und erleichterte Entleerung ermöglicht. Die Wirkung setzt sowohl bei Bisacodyl (wie DulcoLax® Dragées) als auch bei Natriumpicosulfat (wie DulcoLax® Tropfen) nach 6 bis 12 Stunden ein. Eine schnellere Wirkung versprechen Zäpfchen.

Macrogol (wie DulcoSoft®) bindet Wasser im Darm und weicht somit harten, trockenen Stuhl auf. Dadurch vergrößert sich das Stuhlvolumen und ein regelmäßiger, erleichterter Stuhlgang wird unterstützt – ohne plötzlichen Drang. Die genannten Laxanzien gelten auch bei langfristiger Einnahme als sicher.

Und was ist mit den relativ häufig vorkommenden gastrointestinalen Nebenwirkungen der GLP-1-Rezeptoragonisten der Abnehmspritzen? Internist Karaus erklärte, dass die verzögerte Magenentleerung durch Semaglutid oder Tirzepatid zum gewünschten Effekt der Kontrolle von Blutzucker und Appetit führt. Zwar könne die gleichzeitig verlangsamte Darmpassage und verringerte Darmmotilität auch zur Obstipation führen. »Aber bei den GLP-1-Agonisten überwiegen eher Oberbauchbeschwerden wie Aufstoßen und Unwohlsein«, machte er deutlich. Den Magen-Darm-Nebenwirkungen käme man mit einer geringeren Einstiegsdosis besser bei.