Was für die Selbstmedikation wichtig ist

Im OTC-Bereich sind ausschließlich Nicht-Opioid-Analgetika erhältlich – zum einen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac, zum anderen nicht saure antipyretische Analgetika wie Paracetamol. Für die Anwendung der Schmerzmittel gilt ein einheitlicher Grundsatz: So kurz wie möglich und in der niedrigsten möglichen Dosis. Auch die Zehn-Tage-Regel ist wichtig. Patienten sollten Analgetika ohne ärztlichen Rat nicht an mehr als zehn Tagen im Monat einnehmen und je nach Präparat nicht länger als an drei bis vier aufeinanderfolgenden Tagen.

Welches Mittel am wirksamsten ist, hängt von der Art der Schmerzen ab und kann individuell unterschiedlich sein. In einer zusammenfassenden Cochrane-Übersichtsarbeit (2015) waren Ibuprofen und Paracetamol in Kombination sowie Ibuprofen, vor allem in schnell wirksamen Formulierungen, und Diclofenac effektiver als Paracetamol und Acetylsalicylsäure (ASS). Eine Untersuchung der Oxford-Schmerz-Gruppe kam bereits 2007 zu einem ähnlichen Ergebnis, hier lagen Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen vor Paracetamol und ASS. Betrachtet wurden jeweils Einmalgaben bei akuten postoperativen Schmerzen, oft nach einer Zahnextraktion. Ob sich die Ergebnisse dieser Studienmodelle aber auf andere Schmerzen übertragen lassen, wird kontrovers diskutiert.

Eine gute Orientierung bei der Auswahl eines geeigneten Analgetikums bieten medizinische Leitlinien. Denn diese beschäftigen sich explizit mit der Evidenz der Analgetika bei bestimmten Schmerzarten, zum Beispiel Spannungskopfschmerzen, Migräne oder Rückenschmerzen.

Im OTC-Bereich werden NSAR systemisch bei leichten bis mäßig starken Schmerzen eingesetzt. ASS und Ibuprofen sind außerdem in der Kopfschmerzphase bei Migräneanfällen mit und ohne Aura zugelassen, ebenso die Dreierkombination aus ASS, Paracetamol und Koffein. Präparate mit Ibuprofen und Koffein kommen bei mäßig starken Schmerzen zum Einsatz.

ASS nimmt unter den NSAR eine Sonderstellung ein. Denn sie hemmt die Thrombozytenaggregation sehr ausgeprägt. Durch Acetylierung ist das Enzym COX-1 für die gesamte Lebensdauer der Blutplättchen von durchschnittlich sieben Tagen ausgeschaltet. Der Effekt wird einerseits therapeutisch genutzt, etwa zur Sekundärprävention von Herzinfarkten, und ist andererseits – in Form eines erhöhten Blutungsrisikos – als Nebenwirkung zu beachten.

Während die Blutgerinnung schon ab einer niedrigen Dosis – in der Regel sind es einmal täglich 100 mg – gehemmt wird, braucht es für die Schmerztherapie eine höhere Dosis. Jugendliche von 12 bis 15 Jahren nehmen 500 mg ASS als Einzeldosis, ab 16 Jahren werden 500 bis 1000 mg empfohlen (bei Migräne 1000 mg). Die maximale Tagesdosis beträgt 3000 mg, der empfohlene Einnahmeabstand vier Stunden. Für ältere Patienten ab 65 Jahren gilt bei einer Einzeldosis von 500 mg eine Tageshöchstdosis von 2000 mg.

Bei Kindern unter zwölf Jahren ist ASS in der Selbstmedikation kontraindiziert. Denn in Zusammenhang mit kindlichen viralen Infekten und ASS-Einnahme wurde in seltenen Fällen das Reye-Syndrom beobachtet. Die dabei auftretenden Leberschäden und Hirnfunktionsstörungen sind lebensbedrohlich. Ein erstes Anzeichen ist starkes anhaltendes Erbrechen.

Ibuprofen ist eines der beliebtesten Schmerzmittel. Anders als ASS hemmt das Arylpropionsäure-Derivat die Thrombozytenaggregation reversibel. Es konkurriert aber mit ASS um die Bindungsstelle. Deshalb sollten Patienten, die niedrig dosiertes ASS erhalten, dieses entweder etwa 30 Minuten vor Ibuprofen oder etwa acht Stunden danach einnehmen.

Zur Schmerztherapie können Jugendliche ab zwölf Jahren und Erwachsene alle sechs Stunden 200 bis 400 mg Ibuprofen (bei Migräne 400 mg) einnehmen, maximal jedoch 1200 mg pro Tag. Bei Kindern (ab drei Monaten) wird nach Körpergewicht dosiert, in der Regel mit 7 bis 10 mg pro Kilogramm (kg) Körpergewicht (KG) und einer Tageshöchstdosis von 30 mg pro kg KG.

Ibuprofen zeigt hinsichtlich der Analgesie einen Ceiling-Effekt. Das heißt, ab einer bestimmten Dosis, hier 400 mg, führt eine Dosissteigerung nicht mehr zu einer deutlich stärkeren Schmerzlinderung. In höheren Dosen (Rx) wird Ibuprofen vor allem wegen des antiphlogistischen Effekts eingesetzt.

Einen schnelleren Wirkeintritt verspricht die Gabe des Lysin-Salzes. Laut Fachinformation wird die maximale Plasmakonzentration nach etwa 30 Minuten erreicht – gegenüber ein bis zwei Stunden bei Ibuprofensäure in festen, oralen Darreichungsformen.

Ibuprofen liegt als Racemat vor. Es gibt also R- und S-Enantiomere, die sich wie Spiegelbilder verhalten. Pharmakologisch ist vor allem das S-Enantiomer, auch Dexibuprofen genannt, wirksam. Reines Dexibuprofen ist als Rx-Arzneimittel erhältlich, zeigt aber keine deutlichen therapeutischen Vorteile. Obwohl Dexibuprofen vor etwa zwei Jahren teilweise aus der Verschreibungspflicht entlassen wurde, ist ein entsprechendes OTC-Präparat nicht im Handel.

Die Kombination aus Ibuprofen und Paracetamol ist seit 2022 aus der Verschreibungspflicht entlassen. Das Präparat ist für Erwachsene vorgesehen und wird bei leichten bis mäßig starken Schmerzen eingesetzt – speziell, wenn die Schmerzen nicht durch die alleinige Anwendung von Ibuprofen oder Paracetamol gelindert werden können.

Naproxen wird unter anderem zur Behandlung schmerzhafter Regelbeschwerden eingesetzt. Es hat unter den verschreibungsfreien NSAR mit circa 12 bis 17 Stunden die längste Halbwertszeit. Klinische Daten deuten darauf hin, dass die Wirkung von niedrig dosiertem ASS beeinträchtigt wird, wenn Naproxen länger als einen Tag eingenommen wird.

Bei krampfartigen Regelbeschwerden nehmen Patienten ab zwölf Jahren initial 500 mg Naproxen und bei Bedarf acht bis zwölf Stunden später weitere 250 mg, maximal 750 mg pro Tag. Bei leichten bis mäßigen Schmerzen liegt die Initialdosis bei 250 mg.

Diclofenac ist als OTC-Arzneimittel für Jugendliche ab 14 beziehungsweise 16 Jahren und Erwachsene zugelassen. Nach einer Initialdosis von 25 mg können Patienten bei Bedarf nach vier bis sechs Stunden eine weitere Dosis einnehmen, maximal 75 mg pro Tag.

Diclofenac hemmt die Plättchenaggregation zwar vorübergehend , es interagiert aber Studien zufolge nicht mit niedrig dosiertem ASS. Unter den verschreibungsfreien NSAR hat Diclofenac ein vergleichsweise hohes kardiovaskuläres Risiko und ist bei Herzinsuffizienz ab NYHA Klasse II kontraindiziert sowie zusätzlich bei ischämischer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung.

Bedingt durch den Wirkmechanismus haben NSAR einige Nebenwirkungen gemeinsam, es gibt aber auch substanzspezifische Unterschiede. Dosis und Therapiedauer spielen ebenfalls eine Rolle. Faktoren wie Alkoholkonsum, Dehydrierung und ein höheres Lebensalter erhöhen das Nebenwirkungsrisiko.

Häufig treten unter NSAR-Einnahme Magen-Darm-Beschwerden wie Sodbrennen, Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall auf. Es kann zu Komplikationen wie Ulzerationen, Blutungen und Perforationen kommen. Das Risiko hierfür steigt mit der Dosis, Ulzera in der Anamnese und bei älteren Menschen. Zu berücksichtigen sind auch Begleitmedikamente wie Glucocorticoide oder Antikoagulanzien und zusätzliche Risikofaktoren wie Alkoholkonsum, Rauchen oder Stress. In Studien zeigte Naproxen von allen NSAR ein vergleichsweise hohes relatives Risiko für gastrointestinale Komplikationen. Ärzte kombinieren NSAR bei einem hohen individuellen Risiko mit magenschützenden Wirkstoffen wie Protonenpumpeninhibitoren.

NSAR können auch zentralnervöse Symptome wie Schwindel hervorrufen sowie Haut- und Überempfindlichkeitsreaktionen. Vor allem bei prädisponierten Patienten ist zu bedenken, dass NSAR ein (nicht allergisches) Analgetika-Asthma auslösen können. Als Ursache wird angenommen, dass durch die COX-Hemmung vermehrt bronchokonstriktorische Leukotriene gebildet werden.

Zu den seltenen, aber gefürchteten Nebenwirkungen der NSAR (außer ASS) gehören kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Besonders unter hohen Dosen (Ibuprofen 2400 mg/Tag und Diclofenac 150 mg/Tag) war das Risiko in Studien erhöht. Welchen Einfluss die Einnahmedauer hat, ist nicht genau untersucht.

Unter den OTC-Präparaten ist Diclofenac mit dem höchsten kardiovaskulären Risiko verbunden. Naproxen und Ibuprofen in Dosierungen bis 1200 mg/Tag gingen in Studien hingegen nicht mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher. Besonders bei Menschen, die vorerkrankt sind, sollten NSAR mit Vorsicht eingesetzt werden.

Zu den allgemeinen Kontraindikationen der NSAR gehören Magen-Darm-Ulzerationen, Blutungen und Perforationen (auch in der Anamnese), ungeklärte Blutbildungsstörungen, Asthmaanfälle oder Überempfindlichkeitsreaktionen in Zusammenhang mit NSAR, eine krankhaft gesteigerte Blutungsneigung, schwere Leber- und Niereninsuffizienz sowie eine schwere Herzinsuffizienz. Im letzten Drittel der Schwangerschaft dürfen NSAR nicht angewendet werden. Bis zu diesem Zeitpunkt ist Ibuprofen eines der Mittel der Wahl, wobei bereits ab der 20. Schwangerschaftswoche Vorsicht geboten ist (Risiko Oligohydramnion). Substanzspezifische Kontraindikationen sind separat zu beachten.

NSAR haben auch ein hohes Interaktionspotenzial, jede Situation muss individuell beurteilt werden. Zu den relevanten Interaktionspartnern gehören

• andere NSAR und COX-2-Hemmer → erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen
• Glucocorticoide→ erhöhtes gastrointestinales Risiko
• Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien und Antidepressiva vom SSRI-Typ→ erhöhtes Blutungsrisiko
• Methotrexat, Ciclosporin, Tacrolimus, Zidovudin→ erhöhte Toxizität
• Lithium, Phenytoin, Digoxin → erhöhte Serumspiegel
• Probenecid → verringerte Wirkung auf die Harnsäureausscheidung.

NSAR können die Wirkung von einigen Antihypertonika, zum Beispiel ACE-Hemmern, vermindern, ebenso den diuretischen Effekt von Saluretika. Daher sollte die Einnahme hier auf ein bis zwei Wochen begrenzt bleiben. Gänzlich zu meiden ist die Dreierkombination aus NSAR, ACE-/AT1-Hemmer und Diuretikum. Sie wird als »Triple Whammy« bezeichnet, denn sie bedeutet einen Dreifachschlag auf die Niere.

Paracetamol wirkt analgetisch, antipyretisch und weniger stark antiphlogistisch. Der Wirkmechanismus ist noch nicht vollkommen geklärt – es werden zentrale und periphere Effekte vermutet. Nebenwirkungen, wie der Anstieg von Lebertransaminasen, treten nur selten auf.

Paracetamol wird nach Alter und Körpergewicht dosiert, mit einer Einzeldosis von 10 bis 15 mg/kg KG und maximal 60 mg/kg KG pro Tag. Erwachsene und Kinder ab zwölf Jahren nehmen maximal 4000 mg pro Tag ein, bei einer Einzeldosis von 500 bis 1000 mg und mindestens sechs Stunden Einnahmeabstand. Paracetamol kann bereits ab der Geburt eingesetzt werden, es ist wie Ibuprofen in kindgerechten Darreichungsformen wie Säften und Suppositorien erhältlich. In der Schwangerschaft gilt Paracetamol in allen Phasen als Mittel der Wahl, die Einnahme sollte aber keinesfalls unkritisch erfolgen.

Paracetamol kann bei Erwachsenen ab einer Einzeldosis von etwa 6 g oder bei Kindern ab etwa 140 mg/kg KG nachhaltig die Leber schädigen. Die Überdosierung kann bis zum Tod führen. Besonders gefährdet sind ältere Menschen, kleine Kinder, Personen, deren Leber vorgeschädigt ist, die alkoholkrank oder chronisch fehlernährt sind oder enzyminduzierende Arzneimittel einnehmen.

Vorsicht (und ärztlicher Begleitung) bedarf es bei Leberinsuffizienz, chronischem Alkoholmissbrauch, schwerer Niereninsuffizienz, Gilbert-Syndrom, erniedrigten Glutathionspiegeln, Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Favismus), hämolytischer Anämie, Dehydratation, bei älteren Patienten und chronischer Mangelernährung.

Interaktionen können unter anderem auftreten mit Probenecid, Zidovudin, Flucloxacillin und Arzneimitteln, die die Leberfunktion beeinträchtigen oder zu einer Enzyminduktion führen; außerdem mit Substanzen, die die Magenentleerung beeinflussen, Cholestyramin und Antikoagulantien (bei Paracetamol-Einnahme > eine Woche).

Phenazon ist eines der ältesten synthetischen Analgetika. Es hat vor allem analgetische, aber auch antipyretische sowie geringe antiphlogistische und spasmolytische Eigenschaften. Es ist zugelassen bei leichten bis mäßig starken Schmerzen sowie Migräne. Der Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Phenazon wird heute nur noch selten eingesetzt: Hintergrund ist sein Interaktionspotenzial und das Risiko allergischer Reaktionen und unerwünschter Wirkungen auf das Blutbild. Hinzu kommt eine lange Halbwertszeit von durchschnittlich zwölf Stunden (bei älteren Menschen bis zu 20 Stunden).

Phenazon ist während der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert und beeinflusst außerdem die Wirkung von oralen Kontrazeptiva.

Zu den Koffein-spezifischen Nebenwirkungen gehören Tachykardien, Schlaflosigkeit, innere Unruhe und Magen-Darm-Beschwerden. Vorsicht ist geboten bei Herzarrhythmien, Leberzirrhose, Schilddrüsenüberfunktion und Angstsyndromen. Mögliche Interaktionspartner sind zum Beispiel sedierende Medikamente, Sympathomimetika, Theophyllin und Gyrasehemmer.

Nehmen Patienten, die an einem Kopfschmerzsyndrom leiden, zu häufig oder überdosiert Analgetika und/oder Migränemittel ein, kann es dadurch zu Dauerkopfschmerzen kommen. Es entsteht ein Teufelskreis aus Analgetika-Einnahme und wiederkehrenden oder chronischen Kopfschmerzen.

Ein Übergebrauch liegt laut Leitlinie vor, wenn Patienten an mindestens zehn Tagen pro Monat Triptane, Kombinationsanalgetika, Ergotamine oder Opioide einnehmen oder Nicht-Opioid-Analgetika an mindestens 15 Tagen pro Monat. Da viele Analgetika und Triptane ohne Rezept erhältlich sind, kommt Apotheken bei der Aufklärung eine wichtige Rolle zu.

Bei älteren Patienten ist eine NSAR-Therapie häufiger mit Nebenwirkungen verbunden. Laut Priscus-Liste 2.0, die potenziell inadäquate Medikation (PIM) für ältere Menschen identifiziert, sind unter anderem folgende Analgetika nicht geeignet:

• Acetylsalicylsäure (nur als Antipyretikum kurzzeitig geeignet)
• Diclofenac
• Ibuprofen ab einer Dosierung ≥ 3-mal täglich 400 mg und Einnahmedauer ≥ 1 Woche; in Kombination mit einem PPI ab einer Dosierung ≥ 3-mal täglich 400 mg und Einnahmedauer ≥ 8 Wochen
• Naproxen ab einer Dosierung ≥ 2-mal täglich 250 mg und Einnahmedauer ≥ 1 Woche; in Kombination mit einem PPI ab einer Dosierung ≥ 2-mal täglich 250 mg und Einnahmedauer ≥ 8 Wochen
• Phenazon

In der FORTA-Liste 2021 sind NSAR mit der Kategorie D bewertet, das heißt, diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden.

Als Alternativen zu NSAR kommen Paracetamol, Metamizol (Rx) oder Opioide (Rx) infrage. In manchen Fällen reicht mitunter auch ein topisch eingesetztes NSAR aus.