Was tun, wenn’s brennt?

Mehr als jede zweite Frau erlebt mindestens einmal im Leben eine Harnwegsinfektion, viele leiden sogar wiederholt daran. Kein Wunder also, dass das Thema in der Beratung eine zentrale Rolle spielt. Junge, sexuell aktive Frauen, Schwangere und Frauen in der Menopause sind besonders anfällig für Infektionen der unteren Harnwege, vor allem eine akute Zystitis, eine Entzündung der Harnblase.

Die Infektionen entstehen meist durch Bakterien, die aus dem Darm stammen, allen voran Escherichia coli (E. coli). In bis zu 80 Prozent der unkomplizierten Fälle ist dieser Keim der Hauptverursacher. Seltener sind andere Enterobakterien wie Klebsiella pneumoniae oder grampositive Erreger wie Enterococcus faecalis beteiligt. Diese Bakterien gelangen aufsteigend über die Harnröhre in die Blase. Die weibliche Anatomie begünstigt den aufsteigenden Infektionsweg – die Harnröhre bei Frauen ist kürzer als bei Männern und liegt in unmittelbarer Nähe zum After. Auch hormonelle Einflüsse spielen eine Rolle: Estrogene fördern die lokale Immunabwehr und stabilisieren die Vaginalflora. In den Wechseljahren sinkt der Estrogenspiegel jedoch, wodurch die Schleimhäute trockener und verletzlicher werden - ein Risikofaktor für wiederkehrende Infekte.

Ist ein Erreger einmal in die Blase gelangt, kann er sich an der Schleimhaut festsetzen. Dabei nutzen Bakterien wie E. coli sogenannte Fimbrien. Das sind haarähnliche Strukturen, mit denen sie an Uroepithelzellen andocken. Manche Stämme bilden zusätzlich einen Biofilm, eine Art schützenden Schleim, der sie vor der Immunabwehr und Antibiotika abschirmt. Diese Mechanismen erklären, warum manche Infekte hartnäckig verlaufen oder immer wiederkehren. Als unkompliziert wird eine Harnwegsinfektion eingestuft, wenn im Harntrakt keine funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine Nierenfunktionsstörungen und keine Vor- beziehungsweise Begleiterkrankungen vorliegen, die Komplikationen begünstigen.

Für das Apothekenteam gehört die Beratung bei Harnwegsinfektionen zum Alltag in der Offizin. Da ist es wichtig, typische Symptome zu kennen. Eine akute, unkomplizierte Blasenentzündung äußert sich in der Regel durch Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen, medizinisch als Dysurie bezeichnet. Häufig kommt es zusätzlich zu einem stark erhöhten Harndrang, es können aber jeweils nur kleine Urinmengen abgegeben werden. Dieses Symptom wird als Pollakisurie beschrieben. Viele Betroffene berichten außerdem von dem ständigen Gefühl, die Blase sei nicht vollständig entleert. In manchen Fällen ist der Urin auch rötlich verfärbt. Das kann auf eine Blutbeimengung, also eine Hämaturie, hindeuten.

Bei der Beratung ist es wichtig, mögliche Warnzeichen wie eine Hämaturie zu erkennen, die auf eine komplizierte Infektion oder gar eine Nierenbeteiligung hindeuten. Dazu zählen auch Flankenschmerzen, meist einseitig, sowie Fieber oder Schüttelfrost. Ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl kann ein weiterer Hinweis auf eine aufsteigende Infektion im Sinne einer Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) sein. In diesen Fällen benötigen Patienten eine ärztliche Behandlung.

Auch ist zu beachten, dass hinter einem veränderten Wasserlassen nicht immer eine Harnwegsinfektion steckt. Einige Beschwerden können auch durch eine überaktive Blase, die sogenannte Reizblase, verursacht werden. Hier stehen häufiger Harndrang und kleine Urinmengen im Vordergrund, ohne dass Entzündungszeichen vorliegen. Auch eine Scheidenentzündung, etwa durch Pilze oder bakterielle Erreger, kann zu Brennen oder Schmerzen im Intimbereich führen. Begleitsymptome wie Juckreiz, Ausfluss oder Rötung liefern hier wichtige Hinweise. Schließlich sollten auch sexuell übertragbare Infektionen, etwa durch Chlamydien oder Gonokokken, als Differenzialdiagnosen bedacht werden. Diese Infektionen verlaufen oft schleichend und sind mit Unterbauchschmerzen, Ausfluss und Symptomen beim Wasserlassen verbunden. Bei Männern ist differenzialdiagnostisch an eine Prostatitis zu denken. Bei ihnen sollte ohnehin bei Harnwegsbeschwerden immer ein Arzt konsultiert werden, ebenso bei Schwangeren und Kindern.

Ein hilfreiches Instrument für einen ersten Hinweis können Urin-Teststreifen sein. Sie erlauben einen schnellen Nachweis von Leukozyten, Nitrit, Eiweiß oder Blut im Urin. Das sind alles indirekte Zeichen einer Infektion. Ein positiver Nitritnachweis spricht stark dafür, dass Nitrit-bildende Bakterien wie E. coli vorliegen, während eine Leukozyturie auf eine Entzündungsreaktion hinweist. Allerdings liefern Teststreifen keine endgültige Diagnose. Ein unauffälliger Befund schließt zudem eine Harnwegsinfektion nicht zuverlässig aus. Das gilt vor allem bei häufigem Wasserlassen, da die Konzentration von Entzündungsmarkern im Urin dadurch verdünnt wird.

Zukünftig könnten verstärkt Point-of-Care-Tests (PoC-Tests) zum Einsatz kommen, die zum Beispiel die quantitative Bestimmung von Entzündungsparametern ermöglichen oder bakterielle Infektionen differenzieren können. Solche Tests bieten erweiterte Möglichkeiten für schnelle erste Hinweise auf eine mögliche Infektion. Dennoch ersetzen auch sie keine ärztliche Diagnostik. Sie können die Beratung unterstützen, aber sie haben auch klare Grenzen in Aussagekraft und Anwendungsbreite.

Wenn eine Harnwegsinfektion vorliegt, ist das nicht gleich eine Indikation für eine antibiotische Therapie. Leichte Beschwerden lassen sich in vielen Fällen mit freiverkäuflichen Präparaten lindern – unkomplizierte Infekte sollen generell möglichst ohne Antibiotika behandelt werden, heißt es in der im vergangenen Jahr aktualisierten S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfekten.

Gegen die Schmerzen und die Entzündung kann das Apothekenteam nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Naproxen empfehlen. Sie können kurzfristig den Leidensdruck vor allem bei Brennen und Druckgefühl im Unterbauch senken. Studien zeigen, dass sich unkomplizierte Zystitiden auch alleine unter NSAR innerhalb weniger Tage von selbst bessern können. Auch Paracetamol kann eingenommen werden, hier fehlt jedoch die entzündungshemmende Wirkkomponente. Krampflösende Mittel wie Butylscopolamin können ergänzend eingesetzt werden, vor allem bei krampfartigen Unterbauchschmerzen.

Zur Symptomlinderung stehen auch einige Phytopharmaka mit antibakterieller oder diuretischer Wirkung zur Verfügung. Präparate mit Bärentraubenblättern (zum Beispiel Cystinol akut® oder Arctuvan®), die Arbutin enthalten, sind eine klassische pflanzliche Behandlungsoption und ihre Wirkung laut Leitlinie in Studien gut untersucht. Arbutin wird im Körper zu Hydrochinon umgewandelt und wirkt keimhemmend – anders als früher angenommen spielt der pH-Wert des Urins dabei keine Rolle. Allerdings ist die Anwendung zeitlich begrenzt (maximal eine Woche, nicht häufiger als fünfmal pro Jahr) und nicht für Schwangere geeignet.

Ebenfalls gute Studienergebnisse liegen für die Kombination der Extrakte aus Liebstöckelwurzel (Levistici radix), Rosmarinblättern (Rosmarini folium) und Tausendgüldenkraut (Centaurii herba) vor (BNO 1045, Canephron® und Canephron® uno). Die Mischung hat eine entzündungshemmende, krampflösende und leicht diuretische Wirkung. In der Praxis wird das Mittel bei akuten, unkomplizierten Blasenentzündungen ebenso eingesetzt wie zur Vorbeugung rezidivierender Infekte. Die enthaltenen Pflanzenstoffe wirken synergistisch: Rosmarin zeigt antimikrobielle und antioxidative Effekte, Liebstöckel fördert die Harnausscheidung, und Tausendgüldenkraut soll leicht entzündungshemmend wirken. Eine Untersuchung deutet darauf hin, dass Canephron® bei unkomplizierten Harnwegsinfekten mit mildem Verlauf gegenüber Antibiotika nicht unterlegen ist.

Etabliert ist auch die Kombination aus Kapuzinerkresse und Meerrettich (Angocin®). Die enthaltenen Senföle besitzen antibakterielle Eigenschaften. Die Einnahme kann wiederkehrenden Harnwegsinfekten vorbeugen, und ist auch als ergänzende Behandlung zu Antibiotika geeignet.

Eine klassische Zusatzempfehlung bei Harnwegsinfektionen sind Blasen- und Nierentees. Diese enthalten meist Mischungen aus harntreibenden Kräutern wie Goldrute, Brennnessel oder Schachtelhalm. Auch wenn viele dieser Pflanzen traditionell verwendet werden, ist die Evidenz für einen klaren therapeutischen Nutzen begrenzt. Die Wirkung beruht vor allem auf der Anregung der Diurese. Das kann durch ausreichende Trinkmengen allerdings ebenso erreicht werden. Als begleitende Maßnahme ist der Tee geeignet, ein eigenständiger Therapieersatz ist er nicht.

Cranberry-Produkte als Saft, Tabletten, Kapseln und Sirup sollen die Anheftung von E. coli-Bakterien an die Harnwegsepithelien verhindern. Hier sind die Studienergebnisse jedoch uneinheitlich, die Effektstärke scheint eher moderat zu sein.

Eine weitere Option, die zunehmend in der Selbstmedikation zur unterstützenden Behandlung und auch zur Prävention eingesetzt wird, ist D-Mannose (wie Femannose®, Femalac®). Der Einfachzucker bindet an die Fimbrien von E. coli, wodurch eine Anheftung der Erreger an das Uroepithel verhindert wird. Die Bakterien werden dann mit dem Urin ausgeschieden. Klinische Daten hierzu zeigen positive Effekte.

Wie D-Mannose-Produkte rechtlich einzuordnen sind, war bisher unklar. Sie sind keine Nahrungsergänzungsmittel, da sie eine gezielte pharmakologische Wirkung entfalten. Entsprechende Präparate sind daher als zulassungspflichtige Arzneimittel einzustufen, wie der Europäische Gerichtshof (EuGH) jüngst entschieden hat. Produkte mit D-Mannose, die bislang als Medizinprodukte im Handel sind, könnten künftig eine arzneimittelrechtliche Zulassung benötigen. Noch ist das Urteil allerdings nicht rechtskräftig. Medizinprodukte mit Mannose sind daher bislang noch verkehrsfähig.

Mit nicht medikamentösen Maßnahmen können Patienten weiterhin zur Linderung beitragen. Wichtig ist vor allem, viel zu trinken: Mindestens zwei Liter täglich helfen, die Harnwege durchzuspülen und Bakterien auszuschwemmen. Geeignet sind neben speziellen Blasen- und Nierentees normales Trinkwasser und Kräutertees. Außerdem sollten Betroffene regelmäßig zur Toilette gehen und den Harndrang nicht unterdrücken. Jede Miktion trägt dazu bei, Keime auszuschwemmen. Nicht zuletzt kann Wärme helfen, Beschwerden zu lindern. Eine Wärmflasche auf dem Unterbauch oder warme Sitzbäder entspannen die Muskulatur und wirken krampflösend.

Allerdings heilt nicht jede Infektion ohne Antibiotikum vollständig ab. Wichtig ist deshalb, die Symptome genau zu beobachten: Wenn Fieber, Flankenschmerzen oder eine Verschlechterung auftreten oder nach Behandlung in Eigenregie keine rasche Besserung eintritt, sollte die Infektion ärztlich abgeklärt und gegebenenfalls eine antibiotische Therapie begonnen werden. Diese wählt der Arzt nach Erregerspektrum, individueller Patientensituation, Resistenzlage und möglichen Nebenwirkungen aus.

Bei der akuten unkomplizierten Zystitis bei Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen empfiehlt die S3-Leitlinie eine Kurzzeittherapie mit gut verträglichen und möglichst resistenzarmen Antibiotika. Zu den Mitteln der ersten Wahl zählen Fosfomycin-Trometamol (Einmalgabe) und Nitrofurantoin (für fünf bis sieben Tage). Weitere Optionen sind Nitroxolin, Pivmecillinam und Trimethoprim, sofern die lokale Resistenzlage eine ausreichende Wirksamkeit gewährleistet. Fluorchinolone wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin sollten nur eingesetzt werden, wenn die genannten Wirkstoffe nicht infrage kommen. Für unkomplizierte Pyelonephritiden kommt eine orale Therapie mit Fluorchinolonen oder Cephalosporinen in Betracht. Je nach Schweregrad kann auch eine initiale intravenöse Gabe nötig sein. Die Therapiedauer beträgt meist sieben bis zehn Tage, in bestimmten Fällen sind auch kürzere Regime ausreichend.

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen sind für viele Frauen körperlich wie psychisch eine erhebliche Belastung. Im Zentrum stehen bei der Prophylaxe zunächst nicht medikamentöse Maßnahmen. Dazu gehört vor allem eine ausreichende Trinkmenge, idealerweise verteilt über den Tag, um die Blase regelmäßig zu spülen und Bakterien auszuschwemmen. Auch die Blasenentleerung nach dem Geschlechtsverkehr kann helfen, das Risiko für die sogenannte »Honeymoon-Zystitis« zu senken. Die Intimhygiene sollte zurückhaltend, aber gezielt erfolgen, ohne aggressive Reinigungsmittel, die das natürliche Mikrobiom stören können. pH-neutrale, seifenfreie Produkte sind zu bevorzugen. Auf Intimsprays und parfümierte Tücher verzichten Frauen besser.

Bei Patientinnen mit mindestens drei Infekten pro Jahr kann über eine medikamentöse Prophylaxe nachgedacht werden. Ein immunologischer Ansatz ist die Gabe von OM-89 (Uro-Vaxom®), einem aus E. coli-Stämmen gewonnenen bakteriellen Immunmodulator. Die orale Einnahme soll die körpereigene Abwehr im Urogenitaltrakt stärken. Die Immuntherapie wird in zwei Phasen angewendet, zunächst als Grundimmunisierung, anschließend – falls erforderlich – in Form einer Auffrischung. Für die Grundimmunisierung nehmen Patienten über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten täglich eine Kapsel ein. Ziel ist es, das Immunsystem gegen häufige Erreger von Harnwegsinfektionen zu stimulieren und eine Basisimmunität aufzubauen. Eine Auffrischung (Intervallboosterung) kann drei Monate nach Abschluss der Grundimmunisierung erfolgen. Dabei wird in den Monaten 7 bis 9 jeweils zehn Tage lang täglich eine Kapsel eingenommen und das dreimal im Abstand von jeweils 20 Tagen. Studien zeigen, dass OM-89 die Zahl rezidivierender Infekte signifikant senken kann.

Eine weitere Prophylaxe-Option ist der Impfstoff Strovac®, der verschiedene Bakterienarten und Serotypen in abgetöteter Form enthält, hauptsächlich E. coli. Der Patient erhält alle ein bis zwei Wochen insgesamt drei Injektionen in die Oberarmmuskulatur. Eine Auffrischungsimpfung ist nach einem Jahr möglich. Eine aktuelle randomisierte, placebo-kontrollierte Studie hat allerdings ergeben, dass die Impfung mit Strovac wiederkehrenden Blasenentzündungen nicht besser vorbeugen konnte als eine Placebo-Impfung.

Eine besondere Zielgruppe für die Prävention sind postmenopausale Frauen, bei denen hormonelle Veränderungen die Vaginalschleimhaut schwächen und die Besiedlung mit Lactobazillen verändern können. In solchen Fällen können lokal angewendete vaginale Estrogene helfen, die Schleimhaut zu stabilisieren und das vaginale Milieu zu normalisieren. Die Behandlung wird ärztlich verordnet, kann aber in der Apotheke angesprochen und erläutert werden.