Wasserhaushalt im Gleichgewicht

Wasser gilt nicht ohne Grund als Lebenselixier: Ohne eine ausreichende Zufuhr würde ein Mensch nur drei bis sieben Tage überleben. Wasser macht den größten Teil des Körpers aus: Erwachsene bestehen zu 50 bis 60 Prozent aus Wasser, bei Säuglingen liegt der Wasseranteil sogar bei 70 Prozent des Körpergewichts. Mit zwei Dritteln der Gesamtmenge befindet sich das meiste Wasser innerhalb der Zellen, ein Drittel liegt im extrazellulären Raum vor. Letzteres umfasst das Plasmawasser im Blut- und Lymphgefäßsystem ebenso wie das Wasser zwischen den Zellen (interstitielle Flüssigkeit). Auch die Flüssigkeit in Hohlräumen wie der Blase oder der Gallenblase zählt zum extrazellulären Wasser.

Die besondere Molekularstruktur mit einem positiven und einem negativen Bereich, die sich aus zwei Atomen Wasserstoff und einem Atom Sauerstoff (H₂O) ergeben, macht Wasser zum idealen Lösungsmittel im Körper. Es transportiert gelöste Nahrungsbestandteile zu den Zellen, nimmt von dort Abbauprodukte des Zellstoffwechsels auf und scheidet sie über die Nieren aus. Der Körper benötigt zudem Wasser, um Speichel, Magensaft und Gallenflüssigkeit zu produzieren. Zudem formt Wasser als Bestandteil von Zellen und Geweben den Körper und kühlt ihn bei Hitze durch Verdunstung von Schweiß. Auch das Denken funktioniert nicht ohne das nasse Milieu: Im Wasser sind Ionen gelöst, ohne die Nervenzellen nicht arbeiten können.

Ohne die kontinuierliche Zufuhr von Wasser würde all das nicht reibungslos funktionieren, doch auch ein Zuviel an Flüssigkeit kann für den Körper schädlich sein. So sorgt ein fein abgestimmtes Regelwerk dafür, den Wasserhaushalt im Gleichgewicht zu halten. Entscheidend sind dabei die Nieren: Sie filtern als eine Art Kläranlage Schadstoffe aus dem Blut und regulieren die Wassermenge im Körper. Um das gesamte Blut des Körpers zu reinigen, benötigen die beiden etwa 10 Zentimeter kleinen Organe gerade einmal fünf Minuten. Täglich entspricht das einer Menge von rund 1800 Litern Flüssigkeit, die durch die Nieren gefiltert wird. Dabei fallen zunächst 180 Liter mit Schadstoffen vermengtes Wasser an, der sogenannte Primärharn.

Würde dieser eins zu eins ausgeschieden, müsste ein Mensch jede Stunde rund 7 Liter Flüssigkeit trinken. Viel Zeit für andere Beschäftigungen bliebe dann nicht. Gesunde Nieren regeln es anders. Sie resorbieren 99 Prozent des Wassers aus dem Primärharn, das so wieder in den Körperkreislauf gelangt. So gehen dem Körper nur etwa 1,5 Liter Flüssigkeit in Form von Urin verloren. Diese Meisterleistung der Resorption mit permanentem Filtern, Reinigen und Konzentrieren ist ein echter Kraftakt: »Der Energieverbrauch der Nieren macht rund 20 Prozent der täglich verbrauchten Gesamtenergie des Körpers aus und ist mit dem des Gehirns vergleichbar«, erläutert Professor Dr. Tobias Meyer, Nephrologe am Asklepios Klinikum Barmbek, im Gespräch mit PTA-Forum.

Bei Gesunden entspricht die Wasserausscheidung über die Nieren etwa der täglichen Trinkmenge. Daneben geht auch mit dem Stuhl, über die Haut und mit der Atemluft Wasser verloren. Diese Flüssigkeitsmenge muss dem Körper wieder ersetzt werden. Zum größten Teil geschieht das über Getränke, aber auch wasserhaltige Lebensmittel tragen zur Flüssigkeitszufuhr bei. Dem Körper steht zudem Wasser zur Verfügung, das bei der Oxidation von Nährstoffen im Stoffwechsel anfällt. Normalerweise ist so mehr Wasser vorhanden als benötigt wird. Alles, was überflüssig ist, scheiden die Nieren umgehend aus, um die Wasserbilanz konstant zu halten.

Bis zu 1 Liter Wasser können sie pro Stunde ausscheiden, maximal 10 Liter pro Tag dürften auch längerfristig für Erwachsene zu bewältigen sein. Gefährlich würde es jedoch, wenn Säuglinge oder Kleinkinder exzessiv Wasser aufnehmen oder jemand übermäßig viel hypotone Getränke konsumieren würde. Dann besteht das Risiko einer Wasserintoxikation, bei der Elektrolyte wie Natrium lebensbedrohlich verdünnt werden.

Wird dem Körper dagegen auf Dauer weniger Flüssigkeit zugeführt, als er ausscheidet, nimmt die extrazelluläre Flüssigkeit ab. Osmorezeptoren im Hypothalamus nehmen die Veränderung im Wasserhaushalt wahr und veranlassen die Ausschüttung des antidiuretischen Hormons aus der Hypophyse, das die Wasserrückresorption in den Nieren stimuliert. Bei einem gesunden Menschen meldet sich dadurch der Durst, bevor es zur Dehydration kommt. »Durst ist ein nicht zu ignorierendes Signal«, sagt Meyer. Sobald der Wasserstand im Körper sinkt und damit der Natriumgehalt steigt, muss getrunken werden. Je stärker das Salz-Wasser-Verhältnis im Blut im Ungleichgewicht ist, desto stärker das Durstgefühl: »Sie werden verrückt, wenn Sie dann nichts trinken«, bringt es der Nephrologe auf den Punkt. Ein gesunder Mensch müsse sich deshalb keine Sorgen um die richtige Trinkmenge machen.

Über die oft gehörte pauschale Empfehlung, man solle »viel trinken« ärgert sich der Nephrologe immer wieder. Ursprünglich stamme dieser Rat vom griechischen Arzt Galen, der im zweiten Jahrhundert nach Christus in Rom tätig war. Wer »viel« trinkt, sei jedoch nicht automatisch gesünder. So zeigten Studien etwa, dass sich die Nierenfunktion nicht verbessert, wenn täglich 2,5 Liter getrunken würden. Laut Meyer ist die Trinkrechnung einfach: »Was unten rauskommt, muss oben wieder aufgefüllt werden.« In der Regel also etwa 1,5 Liter.

Die Menge hängt auch davon ab, wie viel Wasser die Nieren aus dem Primärharn zurückholen können. Je mehr das ist, umso weniger Urin wird ausgeschieden und entsprechend weniger muss getrunken werden. Die geringste gebildete Menge Urin beträgt etwa 1 Liter bei normaler Nierenfunktion. Wer dann weniger trinkt, kommt irgendwann in eine negative Wasserbilanz. Ist die ausgeschiedene Harnmenge noch geringer, kann das ein Warnzeichen für eine Niereninsuffizienz sein, die ärztlich abzuklären ist.

Verschlechtert sich die Nierenfunktion, sind die Tubuli nicht mehr so gut in der Lage, den Primärharn zu konzentrieren. Dann bleibt mehr Wasser im Urin zurück und es wird mehr Flüssigkeit ausgeschieden. »Entsprechend mehr muss ein Patient mit eingeschränkter Nierenfunktion trinken, damit die Flüssigkeitsbilanz im Gleichgewicht bleibt«, erläutert Meyer. Sind die Nieren jedoch so weit geschädigt, dass sie nicht mehr genug Flüssigkeit ausscheiden können, muss der Patient sein Trinkverhalten wieder anpassen und entsprechend weniger trinken, um das Wasser nicht im Gewebe einzulagern.

Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz reicht die Ausscheidung irgendwann nicht mehr aus und eine Dialyse wird unumgänglich. Was der Körper nicht ausscheidet, wird dann über die Blutwäsche entfernt. Der Patient darf an diesem Punkt kaum noch etwas trinken oder nur die geringe Menge, die der Körper selbst noch ausscheidet.

Die Nierenfunktion kann durch verschiedene Faktoren wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder eine Gefäßentzündung (Vaskulitis) beeinträchtigt sein. Arbeiten die Nieren länger als drei Monate nur eingeschränkt, ist von einer chronischen Nierenkrankheit die Rede. Die Nierenschwäche macht sich oft zunächst nicht oder mit nur geringen Symptomen bemerkbar. Typischerweise wird vermehrt hellgefärbter Urin ausgeschieden, da weniger Wasser aus dem Primärharn rückresorbiert wird. Auch wenn erstmals ein Bluthochdruck auftritt, kann das ein Zeichen einer chronischen Nierenschwäche sein.

Um die Restfunktion der Nieren möglichst zu erhalten, kommen verschiedene Medikamente in Betracht. Die Therapie hängt vom Stadium der Niereninsuffizienz und möglichen Begleiterkrankungen ab. Bei Bluthochdruck oder zu hoher Albuminausscheidung kommen ACE-Hemmer oder Sartane zum Einsatz. Bei Diabetes sind diese Wirkstoffe bereits bei geringer Albumin-Ausscheidung angezeigt. Die Therapie kann das Risiko für ein vollständiges Nierenversagen senken.

Auch SGLT-2-Hemmer könnten das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz hinauszögern, weshalb auch Nierenpatienten ohne Diabetes diese mitunter verordnet bekommen. Um erhöhte Cholesterinspiegel zu senken und die Gefäße zu schützen, kommen zudem Statine zum Einsatz. Ob sie jedoch verhindern, dass die Nierenschädigung fortschreitet, ist unklar. Besteht bei Patienten ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall, sind Gerinnungshemmer wie ASS angezeigt. Da sie jedoch die Nierenfunktion weiter verschlechtern könnten, sind die Vor- und Nachteile der Therapie abzuwägen. Ist die Niere geschwächt, sammeln sich mitunter Harnsäurekristalle im Blut. Wirkstoffe wie Allopurinol senken den Harnsäurespiegel. Allopurinol wird eingenommen, wenn es tatsächlich zu einem Gichtanfall gekommen ist.

Auch bei normaler Nierenfunktion kann es Situationen geben, die den Wasserhaushalt durcheinanderbringen. So können Patienten, die aufgrund einer Hypertonie oder Herzinsuffizienz ein Diuretikum einnehmen, unter Umständen dehydrieren. »Eine Diuretika-Therapie gehört zu den häufigsten Gründen, warum Patienten in der Notaufnahme vorstellig werden«, weiß Meyer. Durch die erhöhte Salz- und Wasserausscheidung über die Nieren kommt es zur Volumenreduktion, die das Herz entlastet. Wird jedoch etwa bei großer Hitze die Dosierung nicht angepasst oder die Medikation ausgesetzt, können Patienten, die nicht genug trinken, austrocknen. Hinzu kommt, dass oft auch Elektrolyte wie Kalium oder Magnesium mit verloren gehen und das Risiko für Herzrhythmus-Störungen steigt.

»Da etwa 65 Prozent der Menschen in Altersheimen mit Diuretika behandelt werden, ist das ein sehr häufiges Szenario«, betont der Nephrologe. Spätestens wenn die Temperaturen über 30 °C steigen, müssten die Patienten mit der Medikation pausieren und zum Beispiel eine Woche die Tabletten aussetzen. Das Apothekenteam kann Patienten, die Diuretika erhalten, sensibilisieren, genug zu trinken. Eventuell ist wegen der Anpassung der Dosierung im Sommer oder bei einem Infekt zur Absprache mit dem Arzt geraten. Auch wenn die Therapie leitliniengerecht ist, würde der Experte im hohen Alter und bei Demenzpatienten die Gabe von Diuretika vermeiden oder sie nur in geringer Dosierung verordnen.

Eine der häufigsten Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts ist die Hyponatriämie, die ebenfalls unter Diuretika, vor allem Thiaziden, wie auch anderen Medikamenten wie Antidepressiva, Neuroleptika oder Analgetika auftreten kann. Da vor allem ältere Patienten betroffen sind, werden Symptome wie kognitive Einschränkungen oft falsch interpretiert. Eine Hyponatriämie zeigt dann keinen Natriummangel an, sondern einen Überschuss an Körperwasser. Salzreiches Essen oder die Gabe von Salzpräparaten wie Schwedentabletten seien deshalb kontraindiziert, erläutert Meyer.

Vielmehr sollte die ursächliche Medikation geändert werden, um zum Beispiel niedrigen Blutdruck zu normalisieren. Der Patient sollte zunächst weniger trinken und eventuell auf ein Schleifendiuretikum umgestellt werden, dass mehr Wasser ausscheidet als Salz. Da eine Hypotonie über die Ausschüttung von antidiuretischem Hormon (ADH) zur Wasserretention führt, steigt durch die Normalisierung des Blutdrucks auch das Natrium wieder in den normalen Bereich.