Wunden richtig versorgen

Wunden haben viele Ursachen. Unfälle, Verletzungen oder chirurgische Eingriffe schädigen Gewebe. Bei Wahrnehmungsstörungen wie der diabetischen Neuropathie bemerken Patienten selbst leichte Reizungen nicht, was zu großen Schäden führen kann. Auch Durchblutungsstörungen wie beim gefäßbedingten Ulcus cruris vermindern die Heilung von Läsionen beträchtlich. Für die Beratung ist es wichtig zu wissen, wie die Wunde entstanden ist und ob es sich um eine akute Verletzung oder einen chronischen Prozess handelt.

Der Prozess der Wundheilung verläuft in mehreren Abschnitten, die sich zeitlich überlappen (siehe auch Grafik): die Reinigungs-, die Granulations- und die Epithelisierungsphase. Bereits in den ersten Minuten nach einer Verletzung setzt die Blutstillung ein. Der Gewebefaktor (tissue factor) aktiviert die Gerinnungskaskade, sodass die Wunde zunächst provisorisch verschlossen wird. Zusammen mit der gleichzeitig einsetzenden Vaskonstriktion, also der Verengung von Gefäßen, kommt der Blutfluss zum Erliegen.

In dieser ersten Reinigungsphase, auch Exsudationsphase genannt, wird über typische Mechanismen einer Entzündungsreaktion ein Wundexsudat gebildet, das die Wundregion reinigt. Mit dieser Flüssigkeit werden Zellen des Immunsystems in die defekte Geweberegion geschwemmt und eliminieren dort Zelltrümmer, Fremdkörper und Krankheitserreger. Außerdem geben sie den Impuls zur Reparatur des zerstörten Gewebes. Zudem gelangt Lymphe aus beschädigten Lymphgefäßen in die Region, was zur Schwellung, dem sogenannten Wundödem, führt.

Innerhalb von zwei bis drei Jahren laufen fortwährend Remodellierungsprozesse ab. Das Gewebe ist ständigen Umwandlungsvorgängen ausgesetzt. Das Narbengewebe wird fester und verblasst. Frische Narben sind aufgrund vieler Kapillaren rot. Die Zahl feiner Blutgefäße nimmt ab, was zu helleren Strukturen führt. Oberflächliche Wunden, die nur die ehemalige Epidermis betreffen, heilen ohne Narbenbildung.

Die Wundversorgung orientiert sich primär am Erscheinungsbild: Große, stark blutende oder verschmutzte Wunden müssen immer vom Arzt versorgt werden. Er wird Fremdkörper entfernen und – falls erforderlich – Blutgefäße vernähen. Mit Nähten, Klammern oder Klebstoffen werden die Wundränder dann zusammengezogen. Oft erhalten Patienten prophylaktisch noch eine Tetanusspritze.

Die Wunde selbst wird mit sterilem Mull oder sterilen Vlieskompressen abgedeckt und mit einem Sekundärverband fixiert. Klassische Materialien schützen die betroffene Region nicht nur mechanisch. Sie verhindern, dass Keime eindringen. Gleichzeitig saugen sie Exsudate, die beim Heilungsvorgang entstehen, auf. Im Idealfall durchlaufen Wunden alle Heilungsphasen bis zur Bildung einer Narbe.

• Bei stark nässenden Wunden mit und ohne Infektion eignen sich Alginat-Kompressen . Diese Polysaccharide kommen in Braunalgen vor. Sie quellen mit Feuchtigkeit stark auf, ein Gel entsteht. Damit wird automatisch die natürliche Wundheilung unterstützt. Alginate sind nichts für Brandwunden und sehr trockene und nekrotische Wunden.
• Hydrokolloid -Wundauflagen bestehen aus Carboxymethylcellulose, Pektin oder Gelatine und einer Polyurethanfolie als Trägerschicht. Zusammen mit Wundsekret bildet sich auch hier ein Gel, das sich in die Wunde hineinlegt. Die Bindungskapazität ist erschöpft, wenn sich äußerlich sichtbar Blasen bilden. Hydrokolloide sind gut für chronische, nicht infizierte Wunden geeignet, aber auch für leichte oberflächliche Schnitt-, Schürf- oder Risswunden.
• Hydrogele eignen sich, um abgestorbenes, trockenes Gewebe aufzuweichen. Sie enthalten 60 bis 95 Prozent ihres Gewichts an Wasser, das in dreidimensionale Strukturen aus Polyacrylamid oder Polyurethan eingebettet ist. Es gibt sie in verschiedenen Darreichungsformen wie als transparente Kompresse mit oder ohne Fixierband oder als Gel, das in tiefere Wunden eingebracht werden kann und dort die Aufweichung von abgestorbenem Gewebe bewirkt. Zur Versorgung stark nässender oder blutender Wunden genauso wie bei infizierten Verletzungen dürfen sie nicht verwendet werden.
• Mit Superabsorbern arbeitet man in der Wundreinigung. Polyacrylatpartikel nehmen große Exsudatmengen auf und bilden ein großvolumiges Gel, das auch Schmutzpartikel und Erreger aufnimmt. Superabsorber sind in Kombination mit Spüllösungen die Mittel der Wahl bei Wunden mit schlechter Heilungstendenz oder nach Hauttransplantationen.
• Nässt die Wunde extrem stark, entscheiden sich Ärzte oft für hydropolymorphe Schaumstoffkompressen oder -verbände . Sie bestehen aus einer durchlässigen Folie aus Polyurethan, die Wundsekret passieren lässt. Dahinter befindet sich Polyurethanschaum, um Flüssigkeit aufzunehmen. Die Kapazität ist vergleichsweise groß. Aufgrund ihrer Wasserdampf- und Sauerstoffdurchlässigkeit gewährleisten sie ein ideales feuchtes Wundmilieu.

Wer lange wandert oder mit neuem Schuhwerk unterwegs ist, kennt noch ein anderes Problem: Durch die mechanische Beanspruchung und die Wärme verschieben sich verschiedene Hautschichten gegeneinander. Hohlräume entstehen und füllen sich mit Gewebswasser: Die typische Blase hat sich gebildet, und jeder Schritt schmerzt.

Das ist normalerweise kein Grund zur Besorgnis. Wegen der Infektionsgefahr sollten Blasen nicht angestochen werden. Zur Abdeckung eignen sich Pflaster auf Basis der Hydrokolloid-Technologie, um sofort wieder mobil zu sein und sich uneingeschränkt bewegen zu können. Deshalb sollten sie in keinem Rucksack und keiner Handtasche fehlen. Patienten mit Diabetes mellitus oder mit chronisch-venöser Insuffizienz sei geraten, sofort zum Arzt zu gehen, weil chronische Wunden drohen.

Hat sich eine Wunde infiziert, verzögert das die Heilung. In 60 bis 90 Prozent aller chronischen Wunden findet man Studien zufolge Biofilme, also Schichten aus Keimen, Polysacchariden und Pilzen. Innerhalb dieser Zone kommunizieren die vorhandenen Erreger chemisch über Signalstoffe miteinander. Bei diesem »Quorum sensing« sprechen sich die Keime regelrecht ab und koordinieren ihre weitergehende Struktur im Verbund. Prblematisch: Mit Antibiotika sind Bakterien in diesem höher organisierten Verband kaum noch angreifbar.

Débridements und moderne Wundauflagen kommen vor allem bei chronischen Wunden zum Einsatz: Das offene Bein, fachsprachlich Ulcus cruris venosum genannt, geht auf eine chronisch-venöse Insuffizienz zurück. Durch defekte Venenklappen steigt der Druck in diesen Blutgefäßen, und Kapillaren nehmen Schaden. Gewebe im Bereich der Knöchel und des Unterschenkels wird nicht mehr richtig durchblutet. Es beginnt, langsam abzusterben. Diese Mikroangiopathie gilt heute als Hauptursache eines offenen Beins.

Zur Therapie setzen Ärzte auf drei grundlegende Strategien. Sie reinigen offene Wunden chirurgisch, um bakterielle Biofilme oder Fibrinbeläge zu entfernen. Nach diesem Débridement kommen feuchte Wundauflagen zum Einsatz. Und bei der Kompressionstherapie erhöhen Ärzte den lokalen Druck auf venöse Blutgefäße im Bein. Das gelingt postoperativ durch Bandagieren des Beines mit Kompressionsbinden und später durch Kompressionsstrümpfe.

Schlecht heilende Wunden sind nicht nur ein Thema älterer Menschen. Kinder sind besonders gefährdet, Verbrennungen und Verbrühungen zu erleiden. Jährlich werden mehr als 30.000 kleine Patienten in Deutschland aufgrund thermischer Schädigungen der Haut ärztlich behandelt.

Knapp 6000 von ihnen sind so schwer verletzt, dass sie stationär therapiert werden. Das liegt einerseits am hohen Unfallrisiko, andererseits aber auch an ihrer vergleichsweise noch dünnen und empfindlicheren Haut.

Ärzte teilen Verbrennungen und Verbrühungen anhand des Schweregrads ein:

• Grad 1: Die Haut zeigt oberflächlich Rötungen und schmerzt, heilt aber von selbst ohne Narbenbildung ab.
• Grad 2: Neben der Rötung kommt es zur Blasenbildung. Ist der Wundgrund noch vital (Grad 2a), besteht eine Tendenz zur Heilung. Ansonsten (Grad 2b) muss zerstörtes Gewebe chirurgisch entfernt werden. Danach transplantieren Ärzte Haut aus anderen Regionen des Körpers. Eine Unterscheidung zwischen Grad 2a und 2b ist oft schwierig.
• Grad 3/4: Eine chirurgische Versorgung zur Entfernung des zerstörten Gewebes muss immer erfolgen. Betroffen sind die Dermis und Subkutis (Grad 3) beziehungsweise zusätzlich noch die Knochen und der Faszien (Grad 4). Später wird Haut transplantiert. 

Kleine, leichtere Verbrennungen sollten sofort für 20 Minuten mit Leitungswasser gekühlt werden. Bei schwerwiegenden Verbrennungen ist nach der Abdeckung mit sterilen Materialien sofort ein Arzt zu Rate zu ziehen, gegebenenfalls sogar ein Notarzt. In dieser Phase sind jegliche Medikamente wie Brandsalben auf der Wunde tabu.

Sollten Patienten aufgrund der Hitze und der Rauchgase bei einem Brand ein Inhalationstrauma erlitten haben, werden Beta-2-Sympathomimetika zur Erweiterung der Bronchien gegeben. Und bei großflächigen Verbrennungen erhalten Patienten Infusionen wie Ringer-Acetat-Lösung. In der Klinik selbst versuchen Chirurgen, verbranntes Gewebe möglichst schnell zu entfernen. Es wirkt nicht nur als Eintrittspforte für Mikroorganismen, sondern erhöht auch das Risiko für Sepsis und Multiorganversagen. Bald darauf erhalten Patienten parenteral oder enteral hochkalorische Nahrung. Ihr Grundumsatz ist deutlich erhöht

Nach dieser Akutphase erhalten Patienten Hauttransplantationen, um Wunden zu decken. Gewebe wird am Oberschenkel oder an sonstigen, von Kleidung bedeckten Stellen entnommen. Man unterschiedet die Transplantation von Vollhaut, also Epidermis und Dermis, von der Spalthaut-Transplantation, bei der nur die Dermis übertragen wird. Um Nekrosen zu verhindern, verbinden Operateure Blutgefäße mikrochirurgisch. Die Entnahmestelle selbst wird wie eine Schürfwunde versorgt und heilt meistens gut ab.

Doch das Verfahren ist schmerzhaft und kostet viel Zeit. In Zukunft hoffen Ärzte, Wunden mit Implantaten aus 3D-Druckern zu schließen. Daran forschen etwa Biologen am Wake Forest Institute for Regenerative Medicine (WFIRM) aus Winston-Salem, North Carolina. Basis ihrer Studie sind Biopsien der Haut vom jeweiligen Patienten. Daraus wurden Fibroblasten und Keratinozyten isoliert. Die Zellen lassen sich im Labor gut vermehren. Zusammen mit einem Hydrogel entsteht eine »Tinte« für Bioprinter. Bildgebende Verfahren tasten die Wunde ab, und der Drucker trägt Schichten mit lebenden Hautzellen passgenau auf. Bislang wurde das Verfahren nur in Tiermodellen getestet, doch klinische Studien sollen folgen. Die Forscher sehen im 3D-Druck Potenzial, um Patienten schmerzhafte Hauttransplantationen zu ersparen.