Zwischen Rauschdroge und Arzneimittel

Ab dem 1. April 2024 soll es so weit sein: Die Anwendung von Cannabis zu Genusszwecken soll entkriminalisiert werden, Eigenanbau und Besitz bestimmter Mengen an Cannabis sollen dann für Volljährige in Deutschland erlaubt sein. Ab Juli 2024 sollen dann auch Cannabis-Clubs zum gemeinsamen Anbau möglich werden.

Die Legalisierung ist eines der großen Vorhaben der Ampel-Regierung, sie ist im Koalitionsvertrag festgehalten. Aber: Das entsprechende Gesetz ist bisher noch nicht im Bundestag beschlossen worden. Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach will das Gesetz noch im Februar verabschieden, damit es zum 1. April in Kraft treten kann – ein straffer Zeitplan. Es gab in den vergangenen Wochen viel Kritik für das Legalisierungsvorhaben, unter anderem aus den eigenen Reihen der SPD. Auch die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) und die ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände haben sich schon mehrfach gegen die Freigabe von Cannabis zu Genusszwecken ausgesprochen.

Aber zunächst einmal: Wie sollen die neuen gesetzlichen Regelungen konkret aussehen? Im ersten Schritt müsste Cannabis im Betäubungsmittelgesetz (BtMG) von der Liste der verbotenen Substanzen gestrichen werden. Aktuell sind Marihuana, Pflanzen und Pflanzenteile der zur Gattung Cannabis gehörenden Pflanzen sowie Cannabisharz (Haschisch) als nicht verkehrsfähige Betäubungsmittel nach Anlage I eingestuft. Die Streichung im BtMG hätte auch Auswirkungen auf die Handhabung von Medizinalcannabis in der Apotheke: BtM-Dokumentation und die Lagerung im Tresor würden dann wegfallen.

Nach dem Gesetzentwurf des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) sollen Volljährige ab 18 Jahren eine bestimmte Menge sowie maximal drei Hanfpflanzen zum Eigenanbau besitzen dürfen. In sogenannten »Cannabis Social Clubs« sollen Mitglieder außerdem gemeinschaftlich Hanf anbauen dürfen. Die Befürworter der Freigabe versprechen sich davon eine Bekämpfung des Schwarzmarktes und einen besseren Jugendschutz. Apropos Jugendschutz: Rund um Kitas, Spielplätze und Schulen soll es Tabuzonen für den Cannabis-Konsum geben. Das Dealen mit Cannabis soll weiterhin verboten sein, vor allem die Abgabe von Cannabis an Kinder und Jugendliche soll strafrechtlich verfolgt und bestraft werden.

Von allen Seiten hagelt es Kritik und Bedenken wegen der Legalisierungspläne. Auch innerhalb der eigenen Regierungspartei SPD lehnen viele Politiker das Gesetz von Lauterbach ab und kündigten bereits an, im Bundestag dagegen stimmen zu wollen. Auch im CSU-regierten Bayern kann man sich nicht mit den Legalisierungsplänen anfreunden. Die bayerische Gesundheitsministerin Judith Gerlach (CSU) sagte im Januar: »Die Cannabis-Legalisierung ist eine Verschwendung von Zeit und Ressourcen, die wir in der Politik dringender an anderer Stelle brauchen.« Das Projekt sei eine »verantwortungslose Gefährdung der Gesundheit vor allem unserer Kinder und Jugendlichen«.

Die Legalisierungsgegner zitieren unter anderem auch einen Bericht des Bundeskriminalamts (BKA). Die Verfasser befürchten eine Mehrbelastung der Polizei durch die kleinteiligen Vorgaben des geplanten Cannabis-Gesetzes. Außerdem könne die Verkehrssicherheit beeinträchtigt werden, die Polizei müsste dann verstärkt kontrollieren. Dabei soll die Cannabis-Legalisierung Polizei und Justiz eigentlich entlasten, da die Strafverfolgung kleinerer Cannabis-bezogener Delikte entfallen würde.

Auch die ABDA hat sich bereits mehrfach aus medizinischen Gründen gegen die Freigabe von Cannabis ausgesprochen. In einer Stellungnahme aus dem November 2023 heißt es: »Die bisherigen Erfahrungen aus den Legalisierungsländern deuten darauf hin, dass die Prävalenz von Cannabiskonsumstörungen zunehmen wird.« Cannabis verringere die Aufmerksamkeit, schränke die Psychomotorik ein und induziere Apathie. Auch das Risiko für Arbeits- und Verkehrsunfälle steige. Bei genetischer Vorbelastung könne schon der einmalige Konsum eine Psychose auslösen; das Risiko für psychische Störungen sei erhöht. Besonders riskant seien neben dem frühen Beginn des Cannabiskonsums im Jugendalter auch intensive Gebrauchsmuster sowie Co-Konsum von Tabak. Als Folge einer Freigabe seien vermehrt Notfall- und Suchtbehandlungen, Verkehrsunfälle und Arbeitsunfähigkeit zu befürchten, warnt die ABDA. Aus apothekerlicher Sicht ist Cannabis ein Arzneimittel. Daher lehnt die Bundesvereinigung auch Pläne der Regierung, den Umgang mit Medizinalcannabis am Arzneimittelgesetz vorbei in dem neuen Gesetz separat zu regeln, entschieden ab.

Weniger Alkohol und Zigaretten, dafür mehr Joints: Experten beobachten, dass das Interesse von Jugendlichen an Cannabis in den vergangenen Jahren gestiegen ist. Laut einem Bericht zur »Drogenaffinität Jugendlicher« der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) von 2019 haben rund 10 Prozent der 12- bis 17-Jährigen mindestens einmal Cannabis probiert, bei den 18- bis 25-Jährigen sind es 46 Prozent.

Dabei sind Jugendliche besonders gefährdet, wenn sie Cannabis konsumieren. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Cannabiskonsumstörungen mit schweren psychischen Erkrankungen einhergehen können. Cannabiskonsumstörungen zeichnen sich unter anderem durch häufigen Konsum, starkes Verlangen nach der Droge sowie einer Einschränkung sozialer, beruflicher oder anderer Freizeit-Aktivitäten aus.

Eine Studie aus dem vergangenen Jahr, veröffentlicht im Fachjournal »Psychological Medicine«, zeigt beispielsweise: Bei jungen Männern könnten bis zu 30 Prozent aller Schizophreniefälle auf problematischen Cannabiskonsum zurückgehen. Forschende aus Dänemark hatten sich anhand eines Datensatz angeschaut, wie Cannabiskonsumstörungen und Schizophrenie zusammenhängen. Die Analyse ergab, dass 15 Prozent aller Schizophreniefälle bei Männern in Dänemark im Jahr 2021 ohne Cannabiskonsumstörungen hätten vermieden werden können. Bei den Frauen waren es 4 Prozent. Besonders hoch war der Anteil mit bis zu 30 Prozent bei den jüngeren Männern im Alter von 21 bis 30 Jahren.

Die dänischen Wissenschaftler merken auch an, dass die Zahl der Menschen mit einer Cannabiskonsumstörung in den vergangenen Jahrzehnten gestiegen sei. Dazu kommt, dass heute gängige Hanf-Züchtungen einen höheren Gehalt an Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC), dem für die Rauschwirkung verantwortlichen Inhaltsstoff, haben als etwa noch in den 1990er-Jahren. Damals lag der Gehalt bei 3 bis 4 Prozent, heute teilweise zwischen 20 und 30 Prozent. Das erhöht die Gefahr, abhängig zu werden, und könnte auch eine Begründung dafür sein, dass Cannabiskonsum immer häufiger zu psychischen Störungen wie Psychosen oder Schizophrenie führt.

Dass Cannabis gerade für Jugendliche so schädlich ist, liegt daran, dass sich ihr Gehirn in der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter stark verändert und weiterentwickelt. Nervenzellen werden neu vernetzt, bestehende Verbindungen werden gestärkt oder auch wieder gelöst. Das körpereigene Endocannabinoid-System spielt bei diesen Veränderungen eine große Rolle. Das Cannabinoid THC kann wohl in diese Umbauprozesse eingreifen – möglicherweise werden dann etwa wichtige Verknüpfungen im Gehirn nicht gebildet. Das kann die kognitiven Fähigkeiten langfristig beeinträchtigen und die Anfälligkeit für psychische Erkrankungen erhöhen.

Die andere Seite der Medaille ist aber: Bei einigen schwer kranken Patienten kann Cannabis auch äußerst positive Wirkungen haben. In Deutschland wird Cannabis vor allem bei chronischen Schmerzen im Rahmen schwerer Erkrankungen eingesetzt, außerdem bei Muskelkrämpfen bei Multipler Sklerose, Übelkeit und Erbrechen bei einer Chemotherapie sowie bei ungewolltem Gewichtsverlust bei HIV/Aids. »Während für diese zugelassenen Indikationen ein Wirknachweis vorliegt, gibt es bei anderen potenziellen Einsatzbereichen zwar Daten, aber keine Studien, die einen Beweis im wissenschaftlichen Sinne erbringen«, gibt Dr. Theo Dingermann, emeritierter Professor für Pharmazeutische Biologie und Senior Editor der Pharmazeutischen Zeitung, im Gespräch mit PTA-Forum zu Bedenken. »Auf den Punkt gebracht, fehlt es nach wie vor an überzeugender, wissenschaftlicher Evidenz – eigentlich eine Voraussetzung, um eine Substanz in der modernen Medizin einsetzen zu können.«

Neben THC enthält Cannabis als weiteren Hauptwirkstoff Cannabidiol (CBD). Die beiden Cannabinoide binden an Cannabinoid-Rezeptoren in Gehirn und Rückenmark sowie im peripheren Nervensystem und dämpfen so das Schmerzempfinden, steigern den Appetit, lindern Brechreiz und wirken krampflösend. THC wirkt im Gegensatz zu CBD außerdem psychotrop, das heißt, es kann Veränderungen der Psyche und des Bewusstseins auslösen und so Wahrnehmung, Denken, Fühlen und Handeln beeinflussen. Wie genau die Wirkung im Zusammenspiel von THC und CBD entsteht und welche weiteren Cannabis-Inhaltsstoffe noch an der Wirkung beteiligt sind, ist unklar. »Ein Problem besteht darin, dass in der Pflanze geschätzt etwa 150 dieser sogenannten Phytocannabinoide enthalten sind. Da ist es prinzipiell schwierig, ein wahrscheinlich vorhandenes pharmakologisches Potenzial optimal zu nutzen«, erklärt Apotheker Dingermann.

THC und CBD liegen in den Cannabisblüten hauptsächlich in Form ihrer organischen Säuren vor. Für die Wirkung müssen diese decarboxyliert werden, in der Regel erfolgt dies durch Erhitzen. Die Patienten rauchen die Cannabisblüten oder können sie in einem Verdampfer (Vaporisator) erhitzen und dann den Dampf inhalieren. Dingermann: »Von Reproduzierbarkeit hinsichtlich des therapeutischen Ergebnisses kann da kaum gesprochen werden – übrigens auch ein Grund, weshalb es so schwierig ist, gute klinische Studien aufzusetzen. Die bessere Option ist sicherlich der pharmazeutische Extrakt, der viel reproduzierbarer hergestellt werden kann, vor allem dann, wenn dies in einem spezialisierten Unternehmen geschieht. Noch besser wäre der Einsatz von Fertigarzneimitteln, da auch eine gute Formulierung zur Reproduzierbarkeit der therapeutischen Effekte maßgeblich mit beiträgt.«

In Deutschland gibt es aktuell nur drei Fertigarzneimittel, deren Wirkung auf Cannabinoiden basiert:

• Sativex®, ein Spray aus dem Dickextrakt von Cannabis sativa mit THC und CBD, zur Symptomverbesserung bei Spastiken durch Multiple Sklerose,
• Canemes® mit dem Wirkstoff Nabilon, ein vollsynthetisches THC-Analogon, für die Behandlung von chemotherapiebedingter Emesis und Nausea bei Krebspatienten sowie
• Epidyolex® mit CBD, eine Lösung zum Einnehmen. Es ist indiziert bei Krampfanfällen, unter anderem beim Lennox-Gastaut- und Dravet-Syndrom, zwei seltenen Epilepsie-Formen.

Ärzte dürfen Cannabisprodukte prinzipiell indikationsfrei verordnen, also auch für nicht zugelassene Indikationen. Die Patienten müssen allerdings die erste Verordnung bei ihrer Krankenkasse prüfen lassen und einen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Ein Großteil der Patienten erhält Cannabis dann als Rezepturarzneimittel. Hierfür stehen die Rezeptursubstanz Dronabinol (internationaler Freiname für THC), Cannabisextrakte und -blüten zur Verfügung.

»Wird Cannabis als Droge eingesetzt, ist man mit der enormen Heterogenität aller pflanzlichen Produkte konfrontiert, wobei im Falle von Cannabis insofern eine zusätzliche Komplikation hinzukommt, da hier pharmakologisch hochpotente Inhaltsstoffe enthalten sind«, sagt Dingermann. Bei den Blüten etwa kann der Gehalt der Inhaltsstoffe von Sorte zu Sorte enorm abweichen. Und welche Menge an THC und CBD letztendlich im Körper ankommt, hängt auch von der Art der Anwendung ab. Bei der Inhalation ist der Wirkeintritt am schnellsten. »Dabei fluten die Inhaltsstoffe extrem schnell an und überwinden die Blut-Hirn-Schranke. Hier erleben die Konsumenten den sogenannten ›Kick‹, auf den viele nicht verzichten möchten. Dieser hat aber nur sehr wenig mit einem therapeutischen Effekt zu tun. Allerdings trägt er erheblich zum Suchtpotenzial von Cannabis bei«, so Dingermann.

Neben THC hat auch die »kleine Schwester« CBD in den vergangenen Jahren eine eigene Karriere im Gesundheitsmarkt hingelegt. Das Cannabinoid begegnet Verbrauchern an vielen Ecken, etwa in Kau- und Fruchtgummis, Kapseln und Ölen. Besonders CBD-Öle werden im Internet, vor allem in den sozialen Medien, häufig beworben: Sie sollen unter anderem entspannend, schlaffördernd, schmerzlindernd und entzündungshemmend wirken. Bei solchen Wirkversprechen ist jedoch große Vorsicht geboten. Die Verbraucherzentrale warnt, dass es zwar Hinweise auf eine entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung von CBD gebe, dies sei allerdings noch nicht im Rahmen klinischer Studien belegt. Werbung zu Nahrungsergänzungsmitteln mit solchen Aussagen ist also nicht erlaubt.

CBD-Produkte sollen in der Regel kein THC enthalten. Die Realität sieht anders aus: Das Verbrauchermagazin Stiftung Warentest hat 2021 in allen 16 getesteten CBD-Produkten auch THC gefunden, wenn auch meist nur in Spuren. In zwei Ölen und zwei Kapselprodukten wiesen die Untersucher allerdings mehr THC nach, als die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) für unbedenklich hält. Psychogene Effekte wie eine verminderte Reaktionsfähigkeit könnten dann nicht ausgeschlossen werden, so das Magazin. Auch das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) warnt generell bei hanfhaltigen Lebensmitteln: »Vor allem Kinder haben aufgrund ihres geringen Körpergewichts ein erhöhtes Risiko, zu hohe Mengen an THC aufzunehmen.«

Auch für CBD sind unerwünschte Effekte bekannt. Möglich sind Schläfrigkeit und Benommenheit, aber auch über Schlafstörungen und innere Unruhe wurde berichtet. Weiter können Durchfall, Appetitlosigkeit, Fieber und Erbrechen auftreten. Patienten mit Lebererkrankungen oder Personen, die Antiepileptika einnehmen, sollten CBD-Produkte nicht anwenden. Auch sind durch Hemmung der Enzyme CYP2C19 und CYP3A4 Wechselwirkungen mit zahlreichen Arzneimitteln möglich.

Laut der EFSA liegen keine ausreichenden Daten über die Wirkungen von CBD auf die Leber, den Magen-Darm-Trakt, das endokrine System, das Nervensystem und das psychische Wohlbefinden vor. Tierversuche hätten signifikante schädliche Wirkungen gezeigt, insbesondere in Bezug auf die Fortpflanzung. Es sei wichtig festzustellen, ob diese Wirkungen auch beim Menschen zu beobachten sind, so die Behörde. Aufgrund dieser fehlenden Daten hat die EFSA die Bewertung von CBD als neuartiges Lebensmittel erst einmal ausgesetzt.

Die britische Food Standards Agency (FSA) hat im Oktober 2023 ihre Hinweise zu CBD aktualisiert. Sie empfiehlt gesunden Erwachsenen, den Konsum von CBD aus Lebensmitteln auf 10 mg pro Tag zu beschränken, was etwa vier bis fünf Tropfen 5-prozentigem CBD-Öl entspricht. 2020 lag der von der FSA empfohlene Grenzwert noch bei 70 mg pro Tag. Kinder, Schwangere, Stillende und Frauen, die versuchen, schwanger zu werden, sollten kein CBD aufnehmen.

Wie bei CBD gilt auch für die Arzneidroge Cannabis: Es fehlt an wissenschaftlicher Evidenz – und ob sich die Datenlage verbessern wird, wenn Cannabis neben Arznei- auch Genussmittel ist, ist fraglich. Patienten, die Cannabis bekommen, sollten jedenfalls auch nach der Legalisierung unbedingt ärztlich betreut werden, sagt Dingermann. »Wer krank ist, sollte von einem Arzt versorgt werden. Da spielt es keine Rolle, ob ein Arzneimittel verschreibungspflichtig oder frei verkäuflich ist. Man sollte nicht vergessen, dass Cannabis hinsichtlich der in der Pflanze enthaltenen Cannabinoide extrem heterogen ist. Für den Laien ist es kaum möglich, hier eine rationale Entscheidung zu treffen, wenn man vor die Wahl gestellt wird, welche Droge man erwerben soll.«