NSAR

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Diese Interaktionen können riskant sein

»Viele Antihypertensiva und NSAR vertragen sich nicht so gut. NSAR und Coxibe verringern den antihypertensiven Effekt von ACE-Hemmern, Sartanen und Betablockern«, bekräftigte Apothekerin Stahl aus Herdecke bei der digitalen Fortbildung. Dadurch sei es möglich, dass der Blutdruck um 5 bis 10 mmHg ansteigt. Das mag vielleicht zunächst nicht viel klingen. »Aber man weiß, dass diese geringen Steigerungen oft das Zünglein an der Waage sind, die das kardiovaskuläre Risikoprofil weiter verschlechtern«, verdeutlichte die Expertin für Arznemitteltherapiesicherheit.

Der Hintergrund ist, dass NSAR den peripheren Gefäßwiderstand erhöhen, weil sie die Produktion der gefäßerweiternden Prostglandine reduzieren. »Wer kurzfristig – für etwa ein bis zwei Wochen – NSAR anwendet oder gelegentlich mal eine Kopfschmerztablette braucht, der muss sich um diese Erhöhung des Gefäßwiderstands keine Sorgen machen«, sagte Stahl. Ist jedoch eine längerfristige NSAR-Einnahme geplant bei Patienten, die Antihypertensiva einnehmen, sei das nur unter engmaschiger Blutdruckkontrolle möglich. Stahl riet dazu, dass die Patienten ein Blutdrucktagebuch – gerne auch per App – führen und entsprechend auswerten.

Erhöht sich der Blutdruck dann tatsächlich unter der NSAR-Einnahme, müsse man eine Alternative wie Paracetamol oder Tramadol in Betracht ziehen, je nachdem ob ein entzündlicher oder nicht entzündlicher Schmerz vorliegt, so Stahl. Alternativ könne man überlegen: Kann man die NSAR eventuell niedriger dosieren und mit einer lokalen topischen Anwendung ergänzen? Ist unbedingt ein NSAR notwendig, müsse der Arzt gegebenenfalls die Dosis des Antihypertensivums erhöhen oder erwägen, ein weiteres Blutdruckmedikament dazuzugeben.

Bei der Kombination von einem NSAR mit einem ACE- oder AT1-Hemmer besteht zusätzlich zur Verringerung des antihypertensiven Effekts ein erhöhtes Risiko für Nierenfunktionsstörungen und ein akutes Nierenversagen (ANV). Kommt noch ein Diuretikum dazu, ist das ANV-Risiko noch mal um 31 Prozent höher als bei der Zweierkombination – nicht umsonst spricht man in diesem Fall von einem »Triple Whammy«, einem Dreifachschlag auf die Nieren. Weitere Arzneistoffe, die über die Nieren ausgeschieden werden, können dann renal kumulieren.

Besonders hoch sei das Risiko für ein ANV in den ersten drei Wochen der Anwendung der Dreierkombination. »Noch problematischer wird es, wenn es heiß wird. Dann haben wir noch einen weiteren Faktor, der die Nierendurchblutung behindert«, sagte Stahl. Dabei ist das Problem nicht nur theoretischer Natur: In einer Datenanalyse der Barmer-Krankenkasse aus dem Jahr 2023 ließe sich der Triple Whammy bei jedem dritten über 80-jährigen NSAR-Anwender finden, berichtete Stahl. Bei jedem sechsten Patienten davon sei sogar schon eine Niereninsuffizienz ärztlich dokumentiert gewesen.

Bei der Einnahme von NSAR und einer gleichzeitigen dauerhaften Therapie mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel, Phenprocoumon, Warfarin, einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) wie etwa Dabigatran oder Rivaroxaban sowie Heparin treten Stahl zufolge zwei Probleme auf. Zum einen können sich gastroduodenale Ulzera bilden, da der Schutz der Zellen im Magen-Darm-Trakt durch die Prostaglandinsynthesehemmung ausgeschaltet ist. Zum anderen ist die Blutungsgefahr erhöht, weil sich beide Substanzen in ihrer gerinnungshemmenden Wirkung verstärken.

Die Fachgesellschaften empfehlen bei gemeinsamer Dauertherapie den Einsatz eines Protonenpumpeninhibitors («PPI soll gegeben werden«), um das Blutungsrisiko zu senken. Das gilt vor allem, wenn weitere Risikofaktoren hinzukommen, beispielsweise ein Alter des Patienten über 60 Jahre, schwere Begleiterkrankungen, Ulkus in der Vorgeschichte sowie eine Infektion mit Helicobacter pylori. Auch die Einnahme bestimmter Medikamente, etwa von systemischen Glucocorticoiden und selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) wie Citalopram, Fluoxetin oder Sertralin, erhöht das Risiko für eine Ulkusblutung.

Übrigens: Auch bei einer NSAR-Dauermedikation allein soll bei einem zusätzlichen Risikofaktor außer dem Alter laut der S2k-Leitlinie »Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit« ein PPI gegeben werden. Für Coxibe, die gastrointestinal etwas verträglicher sind, gibt es eine »Sollte«-Empfehlung.

ASS hemmt die Funktion der Thrombozyten irreversibel und schaltet sie für ihren gesamten Lebenszyklus von durchschnittlich sechs bis sieben Tagen aus. Deshalb wird es in niedriger Dosis zur Hemmung der Thrombozytenaggregation (TAH) eingesetzt. Wird nun etwa Ibuprofen gleichzeitig mit oder kurz vor ASS eingenommen, blockiert es zeitweise die Bindungsstelle – ASS kann nicht »andocken« und wird dann unverrichteter Dinge vom Körper abgebaut. »Auch Metamizol und Naproxen können die Wirkung von ASS an der COX derart stören, dass es nicht zu einer Thrombozytenaggregationshemmung kommt«, so Stahl. »Der protektive kardiovaskuläre Effekt von ASS wird dann wahrscheinlich unterbunden.«

Daher ist es wichtig, einen Einnahmeabstand einzuhalten: ASS sollte immer zuerst eingenommen werden, Ibuprofen (oder das andere NSAR) mindestens eine halbe Stunde später. Alternativ kann ASS auch acht Stunden nach der letzten Ibuprofen-Einnahme eingenommen werden; dann wird die Wirkung von ASS nicht beeinträchtigt. »Die Hemmung durch Ibuprofen ist ja reversibel, die Bindungsstellen sind dann wieder frei«, so Stahl.

Der gelegentliche Einsatz von Ibuprofen, Metamizol oder Naproxen beeinträchtigt den Nutzen von niedrig dosierter ASS nicht nennenswert. Problematisch ist es jedoch, wenn Ibuprofen dauerhaft mehrmals täglich eingenommen wird und ein konstanter Plasmaspiegel entsteht. »Bei längerer Kombination ist der Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall definitv herabgesetzt«, sagte Stahl. Magensaftresistente ASS-Formulierungen (wie ASS protect®) sind laut Stahl in diesem Zusammenhang kritisch zu sehen, da die Wirkstofffreisetzung hier nicht genau kalkulierbar ist. »Dann wissen wir nicht, ob 30 Minuten beziehungsweise acht Stunden Abstand wirklich ausreichen«, sagte die Expertin. Hier sollte man auf eine nicht magensaftresistente ASS-Formulierung plus einen PPI umsteigen beziehungsweise alternativ ein anderes Analgetikum auswählen.