Kopfschmerzen die Stirn bieten

Seit Ende 2022 erweitern zwei neue Wirkstoffklassen die Möglichkeiten zur Behandlung eines Migräneanfalls. Lasmiditan (Rayvow®) ist der erste Vertreter der Ditane und wird laut Leitlinie für Patienten mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt empfohlen. Er blockiert den Subtyp 1F des Serotonin-Rezeptors und führt nicht zu einer Vasokonstriktion wie die Triptane. Bei einer Attacke werden 100 mg oral eingenommen, die Höchstdosis innerhalb von 24 Stunden beträgt 200 mg. Bis zu acht Stunden nach der Einnahme dürfen keine Fahrzeuge geführt oder Maschinen bedient werden, da Lasmiditan Benommenheit, Schwindel und Müdigkeit hervorrufen kann.

Der erste Vertreter der Gepante ist Rimegepant (Vydura®). Es wurde 2022 sowohl für die Akutbehandlung als auch für die Prophylaxe der Migräne zugelassen, ist in Deutschland allerdings noch nicht auf dem Markt. Es wirkt nicht so gut wie die Triptane, ist aber eine Alternative für Patienten, die Triptane nicht vertragen oder bei denen sie nicht wirken. Rimegepant blockiert den Rezeptor für das Neuropeptid Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), das im Migräneanfall aus Synapsen des Trigeminusnervs ausgeschüttet wird und als starker Vasodilatator entscheidend zur Pathophysiologie der Migräne beiträgt. Die Patienten nehmen zur Behandlung einer Attacke einmalig 75 mg Rimegepant und als Prophylaxe jeden zweiten Tag eine Tablette mit 75 mg. Ein weiteres Gepant (Atogepant, Aquipta®) wurde kürzlich ausschließlich für die Migräneprophylaxe zugelassen.

In der Leitlinie wird eine Prophylaxe für Erwachsene mit mindestens vier Migränetagen im Monat empfohlen. Das primäre Ziel jeder Prophylaxe ist die Halbierung der Zahl der Kopfschmerztage, bei chronischer Migräne eine Reduktion um mindestens 30 Prozent. Erfahrungsgemäß spricht ein Drittel der Patienten gut an, ein Drittel mäßig und ein weiteres Drittel profitiert nicht in relevantem Maß. Den Patienten die Therapieziele zu vermitteln und sie über den verzögerten Wirkeintritt aufzuklären, kann die Adhärenz verbessern. Auch ein Hinweis auf die begrenzte Therapiedauer von circa einem Jahr ist hilfreich.

Eine episodische Migräne wird zunächst mit klassischen Migräneprophylaktika behandelt. Die Evidenzlage für die Betablocker Metoprolol und Propranolol sowie für das Antidepressivum Amitriptylin ist gut. Bei Patienten, die häufig eine Aura entwickeln, eignet sich das Antiepileptikum Topiramat oder der Calcium-Antagonist Flunarizin. Bei der Anwendung von Topiramat und Valproinsäure (off label) müssen Patientinnen im gebärfähigen Alter auf eine sichere Schwangerschaftsverhütung achten.

Generell werden Prophylaktika über mehrere Wochen schrittweise aufdosiert, nach zwölf Wochen wird ihre Wirkung beurteilt und bei Ansprechen die Behandlung sechs bis zwölf Monate fortgesetzt (bei Flunarizin maximal sechs Monate). Ist die Therapie erfolgreich, sollte anschließend eine schrittweise Dosisreduktion erwogen werden.

CGRP-Antikörper stellen seit einigen Jahren die erste spezifisch für Migräne entwickelte Prophylaxe dar und dürfen verordnet werden, wenn die klassischen Prophylaktika nicht wirken oder nicht vertragen werden. Vier Antikörper sind zugelassen: Die CGRP-Antikörper Fremanezumab (Ajovy®), Galcanezumab (Emgality®) und Eptinezumab (Vyepti®), die das gefäßerweiternde Neuropeptid neutralisieren, bevor es seinen Rezeptor erreicht, und ein Antikörper gegen den Rezeptor, Erenumab (Aimovig®). Sie werden monatlich subkutan verabreicht mit Ausnahme von Eptinezumab, das alle drei Monate intravenös gegeben werden muss. Sie alle haben den Vorteil, dass im Gegensatz zu den klassischen Prophylaktika die Wirkung früh einsetzt und sie nicht aufdosiert werden müssen.

Viele Patienten mit chronischer Migräne profitieren von Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Dafür benötigen sie jedoch mehr Geduld als bei der Behandlung mit den CGRP-Antikörpern, die erst dann bei chronischer Migräne eingesetzt werden dürfen, wenn der Patient auf Onabotulinumtoxin A nicht anspricht.

Da ein Magnesiummangel mit Migräneattacken in Verbindung gebracht wird, ist es sinnvoll, auf eine ausreichende Magnesiumzufuhr zu achten. Insgesamt ist die Studienlage aber uneindeutig. Eine zuckerarme, fettarme Ernährung ist zu empfehlen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine ketogene Diät möglicherweise in der Prophylaxe der Migräne wirksam ist.