Nagelpilz konsequent behandeln

»Eine Pilzinfektion lässt sich immer heilen, wenn die Diagnose stimmt«, sagt Nenoff. Für die Wahl der richtigen Therapie ist entscheidend, ob die Nagelmatrix beteiligt ist, wie viel von der Nageloberfläche befallen ist und welche individuellen Faktoren der Patient mitbringt. »Nicht zu vernachlässigen ist die zu erwartende Compliance und der Therapiewunsch der Patient*innen«, wird in der Leitlinie betont – denn die Therapie ist meist langwierig. Ziel ist es, die Erreger vollständig zu eliminieren, möglichst gesunde Nägel zu erhalten und Infektionsketten zu verhindern. Die Leitlinienautoren betonen, dass die Therapie erst dann enden sollte, wenn der Erregernachweis – am besten mittels PCR – negativ ist. Angesichts hoher Rezidivraten von 20–25 Prozent mahnen sie hier Verbesserungsbedarf an.

Sind die Fußnägel betroffen, kann es sinnvoll sein, das befallene Nagelmaterial zunächst zu reduzieren. Hierfür wird eine okklusive Behandlung mit 40-prozentiger Harnstoff-Zubereitung empfohlen. Zu beachten ist, dass die Nagelabtragung auf lange Sicht nur in Kombination mit einer antimykotischen Therapie wirksam ist.

Bei leichtem bis mäßigem Befall empfiehlt die Leitlinie eine Monotherapie mit antimykotischen Nagellacken. Dies ist gegeben, wenn es sich um eine seitliche, unter dem Nagel befindliche oder weiße oberflächliche Infektion handelt sowie maximal 40 Prozent der Nageloberfläche und/oder maximal drei von zehn Zehennägeln betroffen sind. Mittel der ersten Wahl sind Nagellacke mit den Breitband-Antimykotika Amorolfin und Ciclopiroxolamin. Seit einiger Zeit ist außerdem ein Terbinafin-haltiger Nagellack im Handel. Für die alleinige Therapie mit ätherischen Ölen wie Teebaumöl gibt es aufgrund unzureichender Datenlage keine Empfehlung. Für alle Lacke gilt, die betroffenen Nagelteile vor dem Auftragen zu feilen und aufzurauen. Auch das Fräsen, zum Beispiel in einer podologischen Praxis, kann zusätzliche positive Effekte haben.

Ist der Pilzbefall mittelschwer oder schwer, kommen Patienten meist nicht an einer systemischen Therapie vorbei. »Wir empfehlen bei der Therapie eine Kombination aus topischer Nagellackbehandlung mit antimykotischen Tabletten«, sagt Nenoff. Standard ist die kontinuierliche Therapie mit Terbinafin, die im Vergleich mit anderen Therapieschemata die höchsten mykologischen Heilungsraten erreicht. Bei ausgeprägten Hefepilz-Infektionen ist Fluconazol Mittel der ersten Wahl. Zu berücksichtigen ist immer das hohe Interaktionspotenzial der Antimykotika mit anderen Arzneimitteln.

Eine alternative Therapieoption, vor allem für Patienten, bei denen systemische Antimykotika nicht infrage kommen, ist die Lasertherapie. Erfolgsversprechend scheint sie in Kombination mit topischen Antimykotika zu sein. Als Monotherapie wird sie nicht empfohlen. Kontraindiziert ist ein Laser, wenn Neuropathien der unteren Extremitäten vorliegen. Gleiches gilt für eine Lokalanästhesie. In beiden Fällen kann es zu schweren Verbrennungen kommen, da der Schmerzreiz fehlt.

In der Leitlinie finden sich auch Empfehlungen zur Behandlung von Kindern. »Aufgrund des schnelleren Nagelwachstums kann eine topische Therapie durchaus erfolgreich sein«, heißt es. Im fortgeschrittenen Stadium kann eine systemische Therapie erforderlich werden. Da es sich um einen Off-Label-Use handelt, braucht es eine schriftliche Zusage der Erziehungsberechtigten. »Hierbei ist zu beachten, dass die Dosis entsprechend des Alters und Gewichtes des Kindes angepasst wird«, so der Experte.