Operation oft unnötig

Eine unglückliche Bewegung, und aus heiterem Himmel schießt ein heftiger Schmerz in den unteren Rücken. Nun ist jede Bewegung eine Qual. Oft können sich die Betroffenen kaum aufrichten. Hexenschuss heißt dieses Phänomen im Volksmund, weil man im Mittelalter dachte, böse Geister hätten ihre Hand im Spiel. Lumbago ist der Fachbegriff oder auch akuter lumbaler (die Lenden betreffender) Rückenschmerz.

Viele denken bei diesem Beschwerdebild auch an einen Bandscheibenvorfall (Prolaps). Die Verschiebung eines Bandscheibenkerns im Bereich der Lendenwirbelkörper ist jedoch nur eine mögliche Ursache für die starken Schmerzen. Oft ist das Röntgenbild bei Lumbago unauffällig. In diesen Fällen sind meist rein muskuläre Funktionsstörungen infolge Überlastung oder mangelndem Training für die Beschwerden verantwortlich. Auch Wirbelblockaden, bei denen sich Wirbel verschieben und verhaken, können akute lumbale Schmerzen auslösen. Solche Blockaden entstehen häufig auf dem Boden einer schwachen Rückenmuskulatur.

Liegt tatsächlich ein Bandscheibenprolaps vor, können schon kleinere Bewegungen heftige Beschwerden auslösen. Andererseits gibt es Menschen, die jahrelang mit einem relativ ausgeprägten Bandscheibenvorfall leben und nichts davon wissen. Rein zufällig werden diese symptomlosen Bandscheibenvorfälle mitunter entdeckt. Laut der Deutschen Gesellschaft für Neurologie lassen sich bei über 60 Prozent aller gesunden älteren Menschen kernspin­tomografisch Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule nachweisen. In diesen Fällen kommt es offenbar nicht zu einer Nervenkompression, wobei andererseits auch nicht jede Nervenkompression zwingend Schmerzen verursachen muss, wie experimentell gezeigt wurde. Wie auch immer –stumme Bandscheibenvorfälle müssen nicht behandelt werden.

Dringender Handlungsbedarf besteht dagegen bei einer sogenannten Red-Flag-Symptomatik. Bestimmte Begleitsymptome und Vorerkrankungen des akuten lumbalen Rückenschmerzes wurden mit einem roten Fähnchen gekennzeichnet, um die Entdeckung schwerer Erkrankungen wie Frakturen, Tumoren und Infektionen zu erleichtern. Starke nächtliche Schmerzen zum Beispiel sind ein Red-Flag-Symptom. Sie sind ein Verdachtsmoment, das sowohl auf einen Tumor als auch auf eine Infektion hindeuten kann. Auch Gewichtsverlust und Fieber geben Anlass, in diese Richtung zu denken. Nach einem Trauma dagegen besteht der Verdacht auf eine Wirbelfraktur. Bei Osteoporosepatienten ist zu bedenken, dass schon Bagatelltraumen – unter anderem durch Husten und Niesen – eine Wirbelfraktur hervorrufen können. Patienten mit Red-Flag-Symptomen gehören in die Hände eines Spezia­listen, wobei in der Regel eine Klinikeinweisung erforderlich ist.

Das gilt auch bei Zeichen einer gravierenden Radikulopathie, für die ein Bandscheibenvorfall die Ursache sein kann. Als Radikulopathie wird eine Reizung oder Schädigung einer dem Rückenmark entspringenden Nervenwurzel bezeichnet. Die motorischen und sensiblen Nervenfasern von Vorder- und Hinterwurzel vereinigen sich noch im Wirbelkanal zu Spinalnerven, die paarweise zwischen den Wirbelkörpern austreten.

Eine Radikulopathie im Bereich der Lendenwirbelsäule kann zu einem Kauda-Syndrom führen. In diesem Fall besteht Alarmstufe rot. Das Kauda-Syndrom beruht auf einer Quetschung der Cauda equina. Dabei handelt es sich um pferdeschweifartig angeordnete Nervenwurzeln, die in einem liquorgefüllten Duralsack vom unteren Ende des Rückenmarks bis zum Kreuzbein verlaufen. Typische Anzeichen für eine Kompression der Cauda equina durch eine verlagerte Bandscheibe oder einen Tumor sind plötzlich einsetzende Harn- und Stuhlinkontinenz, Impotenz sowie die sogenannte Reithosenanästhesie (Sensibilitätsausfälle im Bereich von Gesäß und Oberschenkeln). Auch Lähmungserscheinungen in den Beinen gehören zum Kauda-Syndrom. Progrediente Lähmungen können – ebenso wie nachlassende Schmerzen – darauf hindeuten, dass die betroffenen Nervenwurzeln im Absterben begriffen sind.

Beim Kauda-equina-Syndrom muss der komprimierte Nerv notfallmäßig durch eine Operation entlastet werden. So verfahren die Chirurgen grundsätzlich bei jeder Radikulopathie, die mit progredienten und/oder schweren motorischen Ausfällen einhergeht.

Was die Patienten auch wissen sollten: Nach offenen Bandscheiben-Operationen kehren die Schmerzen laut der Deutschen Schmerzliga bei 30 von 100 Patienten zurück, nach mikro­chirurgischen Eingriffen bei 12 von 100 Patienten. Diese Zahlen erklären sich unter anderem damit, dass ein chirurgischer Eingriff die Verschleißproblematik nicht beseitigen kann.

Wenn keine bedrohlichen Ausfall­erscheinungen vorhanden sind, sollten auch bei gesicherter Wurzelkompression zunächst die konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft werden, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie in ihrer 2018 vollständig überarbeiteten Leitlinie »Lumbale Radikulopathie«. Erst wenn sich mittels intensiver konservativer Therapie über sechs bis zwölf Wochen keine ausreichende Besserung der Schmerzen erzielen lässt, sei eine Operation zu erwägen.

Zur Analgesie bei lumbalen Radikulopathien empfiehlt die Leitlinie nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) als Mittel der ersten Wahl. Diese Medikamente bieten sich an, da bei der Schmerzentstehung offenbar – neben der mechanischen Nervenkompression – auch entzündliche Prozesse eine Rolle spielen. NSAR sollen aber mit Blick auf ihr Nebenwirkungspotenzial nur zeitlich begrenzt und in möglichst niedriger Dosis zum Einsatz kommen, besonders bei älteren Patienten. Bei kardiovaskulären Risikopatienten seien Di­clofenac und Ibuprofen zu meiden. Alternativ kommt auch Paracetamol bei leichteren Schmerzen infrage. Bei starken Schmerzen sind laut der Leitlinie kurzfristig retardierte Opioide indiziert. In der Akutphase kann zudem auch die Gabe von Muskelrelaxanzien sinnvoll sein, um den Patienten wieder beweglich zu machen.

Spätestens vier Tage nach dem akuten Ereignis sollte mit einer aktivierenden Physiotherapie begonnen werden, heißt es in der Leitlinie weiter. Das wissenschaftliche Fundament zur Wirksamkeit verschiedener Behandlungsverfahren sei allerdings unzureichend, sodass verbindliche Aussagen zum optimalen Vorgehen nicht möglich sind. Das betrifft aktivierende Verfahren wie die Bewegungstherapie im Wasserbad ebenso wie passive Verfahren wie Wärmeanwendung und Massage. Was dem Patienten gut tut und seine zügige Mobilisierung befördert, muss individuell ausgetestet werden.