Risiko Folgeschäden

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Psoriasis frühzeitig behandeln

Die Haut ist stellenweise entzündet, gerötet und von silbrig-weißen Schuppen bedeckt – Patienten mit Psoriasis leiden nicht nur körperlich unter den schmerzhaften und oft stark juckenden Hautveränderungen. Sie sind durch die auffälligen Stellen oft auch psychisch stark belastet. Nach Neurodermitis ist die Schuppenflechte die häufigste chronische Hauterkrankung in Deutschland. Dem typischen schuppigen Erscheinungsbild der Hautveränderungen verdankt die Schuppenflechte ihren umgangssprachlichen Namen. Das Symptom Juckreiz wiederum findet sich in der wissenschaftlichen Bezeichnung Psoriasis wieder: Das griechische »psora« bedeutet «ich kratze».

Zwei bis drei Millionen Menschen sind in Deutschland von Psoriasis betroffen. Meist zeigen sich die Hautveränderungen erstmals zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Manchmal beginnt die Erkrankung bereits in der Pubertät, seltener im Kindesalter. Psoriasis ist erblich bedingt; wer die genetische Veranlagung in sich trägt, kann auch in höherem Alter noch erkranken. Was vielen Menschen nicht bekannt ist: Schuppenflechte ist nicht ansteckend, es handelt sich nicht um eine Infektion.

Die erbliche Anlage führt nicht zwangsläufig zur Erkrankung, selbst wenn beide Elternteile betroffen sind. Erst muss ein Auslöser hinzukommen, damit die Psoriasis in Erscheinung tritt. Welche Faktoren als Trigger fungieren, ist nur zum Teil erforscht. Einige sind aus der Erfahrung bekannt: Als häufige Auslöser gelten psychische Faktoren wie Stress. »Fragt man Patienten, was ihre Erkrankung stark verschlechtert hat, sind es oft einschneidende Erlebnisse«, sagt Privatdozent Dr. Thomas Rosenbach, Mitglied im wissenschaftlichen Beirat des Deutschen Psoriasis Bunds, im Gespräch mit PTA-Forum.

Auch bei Studenten, die vor Prüfungen stehen, blühe nicht selten die Schuppenflechte plötzlich auf, so die Erfahrung des Dermatologen. Manchmal ginge es jahrzehntelang gut mit der Haut, dann bringe ein Ereignis oder mehrere Trigger, die sich addieren, das Fass zum Überlaufen und die Schuppenflechte sei plötzlich da. Auch Medikamente wie Betablocker, ACE-Hemmer, das Malariamittel Chinin, das Antipsychotikum Lithium oder Checkpoint-Inhibitoren sind als Trigger-Faktoren bekannt.

Die Hautveränderungen bei der Psoriasis entstehen, weil die Keratinozyten bei Betroffenen deutlich schneller wachsen und statt in etwa 28 Tagen bereits in drei bis fünf Tagen von der Basalschicht der Haut in die Hornschicht wandern. So bildet sich die Epidermis erheblich schneller nach und es entstehen die rötlich verdickten und schuppenden Stellen. Typischerweise treten die Plaques an den Ellenbogen und Knien auf sowie an Händen und Füßen. Die Rede ist dann von Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris), die häufigste Form der Schuppenflechte.

Weitere Formen sind etwa die Psoriasis inversa, die Hautfalten wie Achseln, Leisten oder die Haut unter der Brust betrifft, die erythrodermische Psoriasis mit Befall nahezu des gesamten Körpers oder der Nagelpsoriasis, die sich auf Finger und/oder Zehennägel beschränkt.

Psoriasis ist nicht allein auf die Haut beschränkt, sie kann mit weiteren Erkrankungen assoziiert sein. »Wir reden nicht mehr von der Psoriasis vulgaris als Hautkrankheit, sondern von der Psoriasis-Krankheit, also einem ganzen Komplex«, so Rosenbach. Heute weiß man, dass Autoimmunprozesse eine Rolle spielen, die sich nicht nur an der Haut manifestieren können.

Mitunter bilden sich auch am Gefäßendothel Plaques, die mit Entzündungen einhergehen und das Risiko für Bluthochdruck steigen lassen. Entsprechend ist das Risiko für einen Herzinfarkt bei jungen Menschen mit Psoriasis um das Dreifache erhöht. Zudem haben die Patienten ein höheres Risiko, einen Diabetes zu entwickeln, und das Risiko, an Morbus Crohn zu erkranken, steigt auf das Vierfache. Auch Augenentzündungen treten im Rahmen der Psoriasis gehäuft auf.

Psoriasis ist also weit mehr als ein reines Hautproblem. Für die Patienten ist es wichtig zu wissen, dass die Erkrankung, wenn auch nicht heilbar, gut zu behandeln ist. Das war bis vor etwa 30 Jahren nicht immer der Fall. »Wir hatten nicht viel in der Hand, mit dem wir den Patienten gut helfen konnten«, betont Rosenbach. Nicht zuletzt durch die Biologika hat sich das deutlich gewandelt. In den vergangenen Jahren sind darüber hinaus weitere Wirkstoffe wie JAK-Inhibitoren auf den Markt gekommen, sodass Ärzte heute je nach Art und Ausprägung der Psoriasis aus einer ganzen Palette moderner Medikamente schöpfen könnten, so der Dermatologe.

Wichtig ist, dass Patienten bei Hautproblemen nicht lange selbst herumdoktern, sondern frühzeitig einen Dermatologen aufsuchen, der die exakte Diagnose stellt und eine adäquate Behandlung findet. Zwar können sich die Hautveränderungen vollständig zurückbilden. Doch hat sich erst einmal eine Psoriasis-Arthritis entwickelt, kann diese bleibende Schäden hinterlassen.

Die Therapie der Psoriasis richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Um die Krankheitslast zu bestimmen, wird der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) herangezogen. Er gibt Auskunft über die prozentual betroffene Körperoberfläche und die Symptomstärke. Der Wert 0 ist dabei das Optimum, ab einem Wert von mehr als 10 gilt die Psoriasis als schwer und eine systemische Therapie ist zu empfehlen. Zudem lässt sich anhand des Fragebogens »Life Quality Index« (DLQI) ermitteln, wie stark sich der Patient in seiner Lebensqualität eingeschränkt fühlt.

Sind bei einer leichten Schuppenflechte nur wenige Stellen betroffen, ist eine topische Therapie in der Regel ausreichend. »Der Goldstandard ist heute die fixe Kombination aus dem Vitamin-D3-Analogon Calcipotriol und dem Cortison Betamethasonvalerat, die eine synergistische Wirkung haben«, erläutert Rosenbach.

Auch wenn das Hautbild wieder gut ist, empfiehlt der Experte eine Erhaltungstherapie, bei der die Patienten das Topikum zweimal wöchentlich auftragen. Diese könne unbegrenzt fortgeführt werden, damit es nicht zum Rezidiv kommt. Setzt man die Therapie zu früh ab, etwa bereits nach vier Wochen, bestünde die Gefahr, dass sich die Haut wieder verschlechtert. Weitere lokale Optionen sind Salicylsäure-Öl oder -Salbe zur Lösung der Schuppen sowie die immunmodulierenden Wirkstoffe Tacrolimus oder Pimecrolimus. Begleitend werden physikalische Anwendungen wie Licht- und Badetherapie eingesetzt.

Sind mehr als etwa 10 Prozent der Körperoberfläche von den Hautveränderungen betroffen, kommt eine systemische Therapie infrage. »Wichtig ist, dass man zeitig mit der Systemtherapie beginnt, da wir davon ausgehen, dass sich Folgeerkrankungen dann weniger ausbreiten«, erläutert Rosenbach.

Allein mit einer topischen Therapie oder UV-Licht-Behandlung sei der systemische Effekt nicht zu erreichen. Als systemische Therapie kommen immunmodulatorische Wirkstoffe zum Einsatz wie Fumarsäuredimethylester (Dimethylfumarat, kurz DMF), der Folsäureantagonist Methotrexat oder das Immunsuppressivum Ciclosporin.

Eine häufige Nebenwirkung von DMF sind Magen-Darm-Probleme. Um das Risiko zu senken, erfolgt die Therapie in zwei Phasen. In der Eindosierungsphase (Titrationsphase) beträgt die Dosis zunächst 30 mg einmal bis dreimal täglich. Ab der vierten Woche wird auf die Erhaltungsdosis mit einer 120-mg-Tablette einmal täglich erhöht, die auf bis zu sechs Tabletten täglich gesteigert werden kann. Eine so hohe Dosierung sei jedoch so gut wie nie sinnvoll, betont der Experte. Würde sich mit 360 mg keine oder kaum eine Besserung einstellen, hätte auch die doppelte Menge kaum eine bessere Wirkung.

»Die Eindosierungsphase sollte genau nach Plan erfolgen«, rät der Dermatologe: In der ersten Woche eine Tablette abends, in der zweiten Woche eine Tablette morgens und abends, in der dritten Woche eine Tablette morgens, mittags und abends. Würden während der Eindosierung Übelkeit oder andere Magen-Darm-Probleme auftreten, sollte man die Therapie nicht gleich abbrechen. Rosenbach rät, noch einmal eine Stufe zurückzugehen. Später könnten Patienten versuchen, die Dosis wieder langsam zu steigern.

Auch muss der Hautarzt die Zahl der T-Lymphozyten im Blick haben. »Sinken sie unter ein kritisches Maß, muss man die Therapie stoppen«, so der Experte. Als Alternativen stehen als systemische Therapie Methotrexat (MTX) zur Verfügung sowie Biologika oder JAK-Inhibitoren.

Eine Psoriasis-Arthritis, bei der es durch eine unzureichende Therapie zu ausgeprägten, irreversiblen Gelenkzerstörungen kommt, müsse heute nicht mehr sein, sagt Rosenbach. Der Experte ist Mitautor der kürzlich aktualisierten S3-Leitlinie zur Psoriasis vulgaris, die unter der Federführung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) entstanden ist.

Für besonders schwere Verläufe gibt es die neue Kategorie »besondere Schwere« (PASI ≥ 20 oder DLQI ≥ 15), bei der von Beginn an ein Biologikum (Antikörper gegen die Interleukine 17 oder 23 sowie TNF-α) oder ein JAK-Inhibitor (Deucravacitinib bei Psoriasis vulgaris, Upadacitinib bei Psoriasis-Arthritis) eingesetzt werden kann. »Hit hart and early« – also frühzeitig konsequent zu behandeln lautet die Devise, um Schäden an den Gelenken und andere Folgekrankheiten zu vermeiden.

Als Therapieziel ist eine 90-prozentige Verbesserung der Symptomatik vorgesehen (PASI ≤ 2 oder DLQI ≤ 1). Im Wesentlichen sei es den Autoren darum gegangen, die Leitlinie zu vereinfachen, Therapieschemata übersichtlicher zu gestalten und Laboruntersuchungen zu entrümpeln, erläutert Rosenbach. So wird zwar nach wie vor – etwa unter Methotrexat – zu Laboruntersuchungen geraten, doch wurden bei allen Medikamenten die Intervalle verlängert.

Bei der Wahl des Medikaments ist zu beachten, ob Gelenke betroffen sind. Fumarsäureester hätten beispielsweise im Gegensatz zu Methotrexat hier keine Wirkung, so Rosenbach. Auch bei Biologika gäbe es Unterschiede. So wirken TNF-α-Inhibitoren und Antikörper gegen Interleukin-17 sehr gut bei Psoriasis-Arthritis. Antikörper gegen Interleukin-23 hätten diesbezüglich eine schwächere Wirkung, sodass sie zwar bei milder Psoriasis-Arthritis angezeigt seien, bei schwerer Ausprägung ein anderer Antikörper jedoch die bessere Wahl wäre.

Spricht eine Psoriasis nicht ausreichend auf eine Therapie an, kann ein Blick auf den Medikationsplan des Patienten hilfreich sein. Medikamente könnten nicht nur dazu führen, dass eine Psoriasis erstmalig auftritt, sondern eine bestehende Erkrankung auch verschlechtern oder dazu führen, dass eine Behandlung weniger gut anspricht, erläutert Rosenbach.

Berichten Kunden davon, dass sie mit ihrer bisherigen Medikation nicht zurechtkommen, können PTA ihnen zu einer Medikationsanalyse in der Apotheke raten, um mit dem Arzt anschließend über kritische Wirkstoffe zu sprechen. Wichtig sei auch, bei Psoriasis-Patienten regelmäßig den Blutdruck und den Langzeit-Blutzucker HbA1c zu kontrollieren. Im Idealfall macht das der Hautarzt, der auch die möglichen Folgeerkrankungen im Blick haben sollte.

Sinnvoll ist immer der Hinweis auf die Basistherapie, die Patienten nicht nur bei einem Schub, sondern auch in der beschwerdefreien Zeit durchführen sollten. »Durch die konsequente Pflege der Haut und das gute Einfetten können wir das Rezidiv-freie Intervall verlängern«, betont der Dermatologe. Entsprechende Pflegeprodukte sollen die Haut rückfetten und den natürlichen Säureschutzmantel erhalten. Der Zusatz von Harnstoff (Urea) spendet Feuchtigkeit, Salicylsäure löst bei stark verdickten Flecken die Schuppen. Die Konzentration von Urea sollte an den Schweregrad der Erkrankung angepasst werden. Je stärker die Haut entzündet ist, desto niedriger sollte die Urea-Konzentration sein.

Mittlerweile zeichnet sich ab, dass das Mikrobiom im Darm eine wichtige Rolle auch bei Psoriasis spielt. Im Hinblick darauf ist eine ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung mit Betonung auf pflanzliche Produkte, wie etwa die mediterrane Kost, zu empfehlen. Für Alkohol ist durch Studien gesichert, dass er die Symptome verschlimmern kann. Für die Zukunft sind weitere therapeutische Fortschritte zu erwarten. Psoriasis gelte als eine Modellkrankheit für chronisch-entzündliche Erkrankungen, da die Wirkung von Therapeutika direkt an der Haut ablesbar und klinische Studien leicht durchführbar sind, erläutert Rosenbach.

Ein Medikament, das bei Psoriasis Wirksamkeit zeigt, müsste für den Einsatz bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen lediglich eine Indikationserweiterung erhalten. 18 systemische Therapeutika sind bereits auf dem Markt, aus dem der Arzt schöpfen kann. Etwa 36 weitere Wirkstoffe sind in der Pipeline. So sei Psoriasis vulgaris heute die am besten behandelbare chronische Hautkrankheit, sagt Rosenbach, der selbst von einer Psoriasis-Arthritis betroffen ist.

Zwar gebe es immer noch Lücken in der Versorgung, etwa bei älteren Patienten, denen vor Jahren gesagt wurde, ihre Erkrankung sei nicht besser behandelbar. Manche hätten sich damit abgefunden und wüssten bis heute nicht, dass es effektive Medikamente ohne schwerwiegende Nebenwirkungen gibt.

Doch auch wenn eine Psoriasis bereits lange besteht, gebe es Hilfe, betont Rosenbach. Gelenkschäden seien zwar nicht reversibel, die Haut könnte jedoch jederzeit heilen. Auch wenn es heute zum Teil schwer sei, zeitig einen Termin beim Facharzt zu bekommen, sollte man den Mut nicht verlieren und sich nicht unterkriegen lassen, ermutigt Rosenbach. Patienten rät er außerdem, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschließen. Hier könnte man sich mit Betroffenen austauschen und Unterstützung finden, um nicht nur mit der Erkrankung besser umzugehen, sondern auch mit Stigmatisierungen, die im Alltag und Berufsleben oft noch mit der Erkrankung einhergehen.