Schilddrüsenknoten: heiß oder kalt, gut oder böse

Wichtige Informationen bei der Abklärung »gut oder böse«liefert die Anamnese. Ionisierende Strahlen können Schilddrüsenkrebs auslösen. Deshalb tragen Menschen, die früher einmal eine Strahlentherapie erhalten haben, ein erhöhtes Risiko. Auch eine genetische Prädisposition spielt bei bestimmten Formen von Schilddrüsenkrebs eine Rolle. Jodmangel dagegen ist nach aktuellem Erkenntnisstand kein Risikofaktor.

Erfahrene Ärzte sind sich oft schon allein auf Basis des Tastbefunds relativ sicher, ob ein Schilddrüsenknoten bösartig sein könnte. Verdächtig sind sehr harte, feste Knoten, die sich nicht verschieben lassen und schlecht abgrenzbar sind. Auch vergrößerte Lymphknoten am Hals sind ein Verdachtsmoment. Per Ultraschall lässt sich die Verdachtsdiagnose erhärten. Mit modernen Verfahren ist eine verstärkte Durchblutung nachweisbar, die für maligne Knoten typisch sind.

Im nächsten Schritt erfolgt in der Regel eine Szintigrafie, bei der eine jodähnliche radioaktive Tracersubstanz injiziert wird. Bei kalten Knoten, die diesen Tracer nicht anreichern, besteht ein – wenn auch sehr geringes – Malignitätsrisiko. Kontrovers diskutiert wird die Aussagekraft der Feinnadelbiopsie, bei der mit einer langen Nadel einzelne Zellen aus der Schilddrüse entnommen werden. Das Problem ist, dass man bei der Probeentnahme nicht zwangsläufig die »richtigen« Zellen erwischt. Sicherheit, ob ein Knoten gut oder böse ist, bringt immer erst die Operation.

Abhängig davon, welcher Zelltyp entartet, werden verschiedene Formen des Schilddrüsenkarzinoms unterschieden. Am häufigsten sind papilläre, follikuläre, onkozytäre, medulläre und undifferenzierte (anaplastische) Schilddrüsenkarzinome. Die ersten vier sind differenzierte Formen von Schilddrüsenkrebs. Das heißt, die Krebszellen weisen noch eine relativ hohe Ähnlichkeit mit den Ursprungszellen auf, was grundsätzlich bei malignen Tumoren mit einer besseren Prognose verbunden ist.

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom macht rund 60 Prozent aller Fälle aus. Es bildet oft mehrere Herde und neigt zur Absiedelung von Metastasen in die umgebenden Lymphknoten. Die therapeutischen Optionen richten sich nach Tumorgröße und Krankheitsstadium und umfassen Teil- beziehungsweise Komplettresektion der Schilddrüse, Ausräumung befallener Lymphknoten und anschließende Radiojodtherapie. Bei der Radiojodtherapie wird radioaktives Jod in Form einer Kapsel oder Lösung verabreicht. Dosisabhängig reichert sich die radioaktive Substanz in malignen Schilddrüsenzellen an und zerstört sie selektiv. Nach der Strahlenschutzverordnung darf die Behandlung in Deutschland nur in speziell dafür eingerichteten Kliniken erfolgen. Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel zwei bis sechs Tage. Die Patienten befinden sich in Quarantäne, weil sie in ihren Ausscheidungen und ihrer Atemluft noch mindestens 48 Stunden nach Einnahme Radioaktivität abgeben.

Bei papillären Mikrokarzinomen, die eine extrem günstige Prognose besitzen, kann auf eine Radiojodtherapie verzichtet werden. Die Heilungschancen gelten hier als sehr gut.

Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom siedelt dagegen eher Fernmetastasen ab. Auch dieses Karzinom speichert Jod und reagiert deshalb empfindlich auf eine Radiojodtherapie. Die differenzierte Behandlungsstrategie wird individuell festgelegt. Das onkozytäre Schilddrüsenkarzinom, das früher zu den follikulären Karzinomen gezählt wurde, gilt heute als eigene Form. Die Jodaufnahme ist deutlich geringer, das Wachstum meist aggressiver.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom geht nicht von Schilddrüsenhormon-produzierenden Zellen aus, sondern von C-Zellen, die Calcitonin ausschütten. Erhöhte Calcitonin-Spiegel dienen als Marker für diesen Krebs, der einer Radiojodtherapie nicht zugänglich ist. Wegen der frühen Aussaat in die Lymphknoten ist in der Regel eine radikale Operation mit systematischer Ausräumung der Lymphabstromgebiete erforderlich. Dasselbe gilt auch bei undifferenziertem Lymphknotenkrebs, der in der Regel schneller fortschreitet und eine schlechtere Prognose besitzt als die differenzierten Formen.

Patienten mit verdächtigen Schilddrüsenknoten müssen ausführlich über Nutzen und Risiken vorhandener Optionen aufgeklärt und in die Entscheidung eingebunden werden. Sie sollten wissen, dass sich nach chirurgischer Entfernung nur ein kleiner Bruchteil der knotigen Veränderungen als tatsächlich maligne erweist. Eine Watch-und wait-Strategie bei Low-risc-Konstellationen setzt voraus, dass die Betroffenen gut – ohne sich ständig Sorgen zu machen – mit diesem Vorgehen leben können.