Migränetherapie

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Welches Triptan passt zu wem? 

Bei Migräne führt kein Weg an den Triptanen vorbei: Sie sind die am besten untersuchte und am besten wirksame Arzneistoffklasse in der Akuttherapie von Migräneattacken. Laut der im vergangenen Jahr aktualisierten S1-Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« kommen sie zum Einsatz bei starken Kopfschmerzen und bei Migräne, die nicht auf Analgetika, nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) beziehungsweise deren Kombinationen ansprechen.

Triptane wirken spezifisch gegen Migränekopfschmerzen. Sie aktivieren die Serotoninrezeptoren 5-HT1B und 5-HT1D und vermitteln über diese eine Kontraktion der bei der Attacke weit gestellten Gefäße im Gehirn. Außerdem reduzieren sie die Freisetzung entzündungsfördernder und gefäßerweiternder Botenstoffe, darunter Serotonin und CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide). Auch die Weiterleitung von Schmerzsignalen über den Trigeminusnerv wird gedämpft.

Sieben verschiedene Triptane sind mittlerweile in Deutschland auf dem Markt, vier von ihnen sind auch ohne Rezept erhältlich (siehe Tabelle). Die einzelnen Wirkstoffe unterscheiden sich vor allem in ihrer Pharmakokinetik und Wirkstärke: Am besten und schnellsten wirkt laut Leitlinie subkutan verabreichtes Sumatriptan. Oral wirken Metaanalysen zufolge Eletriptan 40 mg und Rizatriptan 10 mg am schnellsten. Bei Naratriptan und Frovatriptan dauert es länger, bis eine Wirkung eintritt. Sie haben dafür aber die längsten Halbwertszeiten und somit die längste Wirkdauer. Am verträglichsten sind laut Leitlinie Almotriptan 12,5 mg und Eletriptan 40 mg; sie zeigen das beste Nebenwirkungsprofil.

Welches Triptan bei welchem Patienten am besten geeignet ist, ist unter anderem abhängig von den individuellen Symptomen, der gewünschten Darreichungsform, Wirkeintritt und -dauer sowie Begleiterkrankungen. So begleiten etwa Erbrechen und Übelkeit häufig die Migräneattacke. Wenn sich der Patient kurz nach der Einnahme einer Tablette erbricht, kann diese natürlich nicht wirken – dann kann ein nasal oder subkutan verabreichbares Triptan sinnvoll sein. Generell empfehlen die Leitlinienautoren: Lindert ein Triptan die Migränebeschwerden nicht ausreichend, sollte ein anderer Wirkstoff getestet werden.

Ein häufiges Problem bei der Migränetherapie ist der Wiederkehrkopfschmerz: Der Schmerz verschwindet zwar nach dem erfolgreichen Einsatz eines Medikaments zunächst, setzt nach Abklingen der Wirkung aber wieder ein. Dieser Wiederkehrkopfschmerz trete bei bis zu 40 Prozent der Patienten nach oraler Gabe eines Triptans auf, so die Leitlinienautoren. Eine zweite Gabe der Substanz ist dann in der Regel auch wieder wirksam. Auch der Wechsel zu einem länger wirksamen Triptan kann erwogen werden. Eine weitere Möglichkeit ist, das Triptan zusammen mit einem NSAR einzunehmen. Am besten untersucht ist die Kombination von Sumatriptan und Naproxen, die auch als Fixkombination (Suvexx®) erhältlich ist. Alternativ kann das NSAR zeitlich verzögert gegeben werden; hierzu gibt es jedoch keine Daten aus placebokontrollierten Studien. Aber: Die Nebenwirkungsraten sind bei kombinierter Therapie höher als bei der Monotherapie.

Wichtig ist in jedem Fall: Die Akutmedikation sollte nicht länger als drei Tage am Stück eingenommen werden, sonst steigt das Risiko für einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK). Als Regel gilt laut Leitlinie: Triptane und Kombinationsanalgetika sollten nicht häufiger als an 10 Tagen pro Monat eingenommen werden, Monoanalgetika nicht häufiger als 15 Tage/Monat.

Gerade in der Selbstmedikation müssen PTA auf die verschiedenen Kontraindikationen der Triptane achten. So dürfen die Wirkstoffe nicht angewendet werden

• bei Personen mit koronarer Herzkrankheit,
• nach einem Herzinfarkt, Schlaganfall oder einer transienten ischämischen Attacke (TIA),
• bei anderen Gefäßerkrankungen, beispielsweise einer fortgeschrittenen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK),
• bei Patienten mit nicht kontrollierbarem Bluthochdruck sowie
• bei einer Nieren- oder Leberinsuffizienz.

Da Triptane auch auf das Serotoninsystem wirken, besteht bei einer gleichzeitigen Therapie mit Antidepressiva, speziell selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), die Gefahr, ein Serotoninsyndrom zu entwickeln – zumindest in der Theorie. Ein solcher medikamentös induzierter Serotoninüberschuss kann sich durch Tachykardie, Zittern, Fieber, Erbrechen und Blutdruckschwankungen äußern und mitunter lebensbedrohlich werden.

Eine entsprechende Warnung findet sich in den Beipackzetteln der Triptane. Doch PTA können Patienten diesbezüglich beruhigen: Serotonerge Syndrome sind nur in sehr wenigen Einzelfällen beschrieben worden. Größere Studien haben keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko durch eine entsprechende Komedikation ergeben.

Anders sieht es dagegen bei der Kombination von Mutterkornalkaloiden wie Ergotamin/Dihydroergotamin und Triptanen aus: Beide Substanzgruppen wirken stark gefäßverengend; ihre Effekte addieren oder verstärken sich gegenseitig und es kann zu Durchblutungsstörungen kommen. Die beiden Migränemittel dürfen daher nicht zusammen eingenommen werden.