Wenn Fehler komplett durchrutschen

Im Schweizer-Käse-Modell entspricht jede Sicherheitsbarriere – ob menschlicher oder technischer Natur – einer Scheibe Käse. Versagt eine Barriere, entsteht ein Loch, durch das der Fehler durchrutschen kann. Erst wenn die einzelnen Löcher in einer Achse liegen, kann der Fehler komplett hindurch und zu einem unerwünschten Ereignis führen. »Die ›Löcher‹ entstehen durch aktives und latentes Versagen, werden durch beitragende Faktoren beeinflusst und sind außerdem ›dynamisch‹, das heißt sie öffnen, schließen oder verschieben sich über die Zeit«, heißt es dazu im AVP-Artikel.

Angewendet auf den aktuellen Fallbericht haben verschiedene Barrieren versagt und Faktoren dazu beigetragen, dass der Fehler »durchgerutscht« ist und zum unerwünschten Ereignis führte:

• Arzt: falsche Verordnung
• Praxissoftware: Sortierung nach Handelsname, Wirkstoff nicht direkt ersichtlich
• Apotheke: falsche Dosierung nicht bemerkt oder nicht hinterfragt
• Patient: Sprachbarriere, vulnerable Gruppe (Kinder und Jugendliche, Migrationsgeschichte)
• Notfallambulanz: fälschliche Einnahme von Lomustin nicht bemerkt, keine Blutbilduntersuchung

Der Fall ist somit eine Erinnerung daran, gewissenhaft die Plausibilität einer Verordnung zu überprüfen und sich nicht von einer Sprachbarriere an der Beratung hindern zu lassen. Dabei können zum Beispiel Übersetzungsprogramme oder Patienteninformationen in der entsprechenden Sprache helfen. Die Autoren regen zudem an, orale Tumortherapeutika auf der Packung als solche zu kennzeichnen und für Lomustin weitere Sicherheitsmaßnahmen zu treffen, zum Beispiel Schulungsmaterialien zu beauflagen oder eine kleinere Packungsgröße. Auch sollten »Sound alikes« und »Look alikes« bei Arzneimitteln grundsätzlich vermieden werden.

»Von besonderer Relevanz erscheint, Medikationsfehler offen zu diskutieren und im Sinne einer konstruktiven Fehlerkultur darüber zu berichten, um die Arzneimitteltherapiesicherheit und dadurch die Patientensicherheit zu erhöhen«, heißt es abschließend. Bei Apotheken ist die Anlaufstelle hierfür die Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker (www.arzneimittelkommission.de).