Wenn Zucker auf die Nerven geht |
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08.10.2014 11:06 Uhr |
Von Maria Pues / Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Schmerzen können Anzeichen einer Nervenschädigung durch dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte sein. Eine diabetische Neuropathie kann sich aber auch entwickeln, ohne dass Betroffene etwas davon merken. PTA und Apotheker sollten wissen, wie eine Neuropathie genau entsteht – so können sie Patienten aufklären, um frühzeitig dem Fortschreiten entgegenzuwirken.
Eine Screening-Untersuchung auf das Vorliegen einer diabetischen Neuropathie soll bei Typ-2-Diabetikern bereits zum Zeitpunkt der Diagnose erfolgen, bei Patienten mit Typ-1-Diabetes spätestens fünf Jahre nach der Diagnosestellung. Bei negativem Testergebnis soll sie jährlich wiederholt werden, bei Verdacht auf eine Neuropathie halbjährlich. So empfiehlt es die aktuelle Leitlinie »Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter« aus dem Jahr 2011.
PTA und Apotheker wissen jedoch, wie schwierig es für viele neu diagnostizierte Typ-2-Diabetiker ist, ihre Erkrankung überhaupt zu akzeptieren und ihre Lebensweise umzustellen, sich zum Beispiel bei bestimmten Lebens- und vor allem Genussmitteln zurückzuhalten und sich mehr zu bewegen. Und gleich dazu das Drohszenario einer Gefahr, von der weit und breit nichts zu spüren ist? Die sich vermeintlich erst spät im Verlauf des Diabetes entwickelt und bemerkbar macht? Viele Patienten verschieben es deshalb nur zu gern auf einen späteren Zeitpunkt, sich mit dem Problem »Neuropathie« auseinanderzusetzen.
Dabei gibt es gar nicht die eine Neuropathie. Es gibt verschiedene Formen, die unterschiedliche – teils lebensbedrohliche – Folgen haben können. Doch auch wenn es nicht zum schlimmsten Fall kommt: Erhebliche Einschränkungen ihrer Lebensqualität müssen viele Betroffene in Kauf nehmen. Ein weiteres Problem: Die Symptome der Neuropathien lassen sich in vielen Fällen zwar lindern, die Therapien beinhalten jedoch auch ein Risiko für Nebenwirkungen. Frühzeitige Aufklärung spielt daher eine besonders große Rolle, damit Patienten die Möglichkeiten, etwas gegen die Entwicklung einer Neuropathie zu unternehmen, voll ausschöpfen können.
Sensomotorisch oder autonom
Grundsätzlich gilt es zunächst, sensomotorische und autonome Neuropathien zu unterscheiden. Eine schwere Folge einer peripheren sensomotorischen Polyneuropathie ist das diabetische Fußsyndrom (DFS). Eine autonome Neuropathie wirkt sich hingegen vor allem auf die inneren Organe aus. Sie kann unter anderem in Blasenfunktionsstörungen, Erektionsstörungen oder Motilitätsstörungen von Magen und/oder Darm münden, die das tägliche Leben schwer beeinträchtigen. Oft bleibt es auch nicht bei nur einer Neuropathie. Patienten mit einer sensomotorischen Neuropathie haben ein erhebliches Risiko, auch eine autonome Neuropathie zu entwickeln und umgekehrt.
Was viele Patienten nicht wissen: Auch wenn sie (noch) keine Beschwerden haben, können sich bei ihnen schon Schädigungen der Nerven entwickelt haben. Ob dies der Fall ist, können Mediziner durch einige einfache Untersuchungen feststellen. Dazu gehört zunächst eine ausführliche Anamnese inklusive Erfassung möglicher Risikofaktoren (siehe Kasten). Dabei werden sogenannte Plus- und Minussymptome erfasst, zu denen sensible Reizerscheinungen, Schmerzen, Krämpfe oder Taubheitsgefühle gehören.
Therapeutisch beeinflussbare Faktoren:
Inwieweit Korrekturen der therapeutisch beeinflussbaren Faktoren sich auch günstig auf die Entwicklung der diabetischen Neuropathie auswirken, ist für manche Faktoren, vor allem Hyperlipidämie und Lebensgewohnheiten, nicht ausreichend durch Studien belegt.
Quelle: Leitlinie »Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter«,2011
Tests auf Nervenschäden
Bei einer Untersuchung der Füße sieht der Arzt unter anderem nach Hautfärbung und -temperatur, Hornhautbildungen oder möglichen Verletzungen. Einfache neurologische Untersuchungen geben erste Hinweise auf Schädigungen an den Nerven: Mit Hilfe des 10-Gramm-Monofilaments lässt sich feststellen, ob Störungen des Druck- und Berührungsempfindens vorliegen, ein Eiswasser-gekühltes Reagenzglas dient zur Feststellung des Temperaturempfindens. Schmerz- und Berührungsempfinden lassen sich mit einem Zahnstocher und Wattebausch testen. Eine Stimmgabel, die am Großzehengelenk angesetzt wird, dient zur Untersuchung des Vibrationsempfindens. Mit Hilfe eines kleinen Hämmerchens wird getestet, ob Achilles- und Patellarsehnenreflex funktionieren. Zum Screening gehört außerdem eine Untersuchung des Schuhwerkes und des Ganges des Patienten.
Erste Anzeichen
Auffallend trockene, warme und rosige Füße – das klingt zwar gesund, dennoch gibt genau dieses Erscheinungsbild einen ersten Hinweis auf mögliche diabetische Fußkomplikationen. Häufig zeigt sich eine ausgeprägte Hornhautbildung an den Stellen des Fußes, auf denen großer Druck lastet. Druckgeschwüre und Rhagaden – rissige Hornhaut – an den Fußsohlen sowie Krallen- oder Hammerzehen können ebenfalls einen Hinweis darstellen. Eine Nagelpilzerkrankung oder Blutungen unter der Nagelplatte gehören ebenfalls zu den verdächtigen Anzeichen. Berichten Apothekenkunden ohne bekannten Diabetes mellitus darüber, sollten PTA oder Apotheker diese auf Diabetes als mögliche Ursache hinweisen. Zwar gibt es freilich weitere Auslöser für Hornhautbildungen an den Füßen. Eine frühe Abklärung – insbesondere bei Personen mit Diabeteserkrankungen in der Familiengeschichte – kann den Betroffenen aber vor zahlreichen erfolglosen eigenen Behandlungsversuchen bewahren. In manchen Fällen bleibt ein Typ-2-Diabetes sehr lange symptomlos, erst durch sogenannte Spätschäden macht er auf sich aufmerksam.
Verschiedene Formen
Noch ein Aspekt, bei dem viele Patienten irren: Sie denken bei einer Polyneuropathie vor allem an Kribbeln und Schmerzen in den Füßen. Eine diabetische Polyneuropathie kann sich jedoch in unterschiedlicher Weise manifestieren. Dies zeigt eine Klassifikation nach klinischem Erscheinungsbild (siehe Kasten weiter unten). Eine Neuropathie muss nicht unbedingt mit Schmerzen einhergehen, sodass ein wichtiges Warnzeichen fehlt. Andere Symptome wie eine Gangunsicherheit führen Patienten oft nicht auf eine Neuropathie zurück. Vor allem für ältere Patienten, die eine Gangunsicherheit aufgrund einer nachlassenden Sinnesleistung nicht mehr ausreichend kompensieren können, erhöht sich bei einer Neuropathie die gefürchtete Sturzneigung.
Die motorischen Folgeerscheinungen entwickeln sich auf dem Boden der gestörten Reizweiterleitung: Ein Muskel, der nicht mehr mit Reizen versorgt wird, bildet sich nach und nach zurück. Die Füße verlieren so Halt und Stabilität, und es fällt ihnen zunehmend schwerer, den Körper zu tragen. In der weiteren Folge kann sich der Fuß deformieren. Es entwickeln sich ein Senkfuß sowie Hammer- oder Klauenzehen, der Fußrücken hebt sich. Die schwerste Form stellt der sogenannte Charcot-Fuß dar.
Subklinische Neuropathie:
Chronisch schmerzhafte Neuropathie (häufig):
Schmerzlose Neuropathie (häufig):
Akut schmerzhafte Neuropathie (eher selten):
Langzeitkomplikationen der distal-symmetrischen Polyneuropathie:
Noch mehr Neuropathien
Noch mehr Neuropathien Natürlich gibt es eine ganze Reihe weiterer Neuropathieformen, die mit einem Diabetes mellitus gar nichts zu tun haben. Und natürlich kann auch ein Diabetiker daran erkranken. So selbstverständlich dies ist, so groß ist dennoch die Gefahr, dass der Arzt bei Diabetikern nicht an Neuropathien anderer Herkunft denkt. Aufmerken sollten PTA und Apotheker vor allem, wenn Patienten erzählen, dass ihre Beschwerden nicht beidseitig auftreten oder wenn die Arme besonders betroffen sind. Diesen Patienten sollte zum baldigen Arztbesuch geraten werden. Doch keine Panik: Es gibt Neuropathieformen, die sich gut behandeln lassen. Ein Grund mehr, die Ursachen für neuropathische Beschwerden abklären zu lassen.
Biochemisch tragen verschiedene, miteinander vernetzte Prozesse dazu bei, dass sich eine diabetische Neuropathie entwickelt. Die Basis bilden eine Hyperglykämie und eine verminderte Insulinwirkung. So steigt das Neuropathie- Risiko mit der Diabetesdauer und dem Alter des Patienten. Eine zentrale Rolle spielen sogenannte AGEs, Advanced Glycosylation Endproducts, die aus einer Reaktion von Glucose mit Proteinen entstehen. Die Bildung wird durch eine Hyperglykämie hervorgerufen und durch oxidativen Stress begünstigt. AGEs finden sich innerhalb und außerhalb der Zellen sowie im Zellkern. Serum-AGE lassen sich in reaktive und nicht-reaktive AGE unterteilen. Darüber hinaus gibt es exogene AGE, unter anderemin Alkohol und Zigaretten, die die Entstehung diabetischer Neuropathien erheblich fördern.
Gesunde Lebensweise
Wichtig ist daher eine gute Blutzuckereinstellung, um die Bildung von AGEs gering zu halten. Regelmäßige Bewegung verbessert die Empfindlichkeit der Insulinrezeptoren und unterstützt so die Blutzuckereinstellung. Um die Zufuhr exogener AGEs zu vermindern, sollte man vor allem auf Alkohol und Nicotin verzichten.
PTA und Apotheker, die ihre Patienten auf laienverständliche Informationen hinweisen möchten, finden hier Links auf entsprechende Seiten im Internet, zum Beispiel die ausführliche Patientenversion der Versorgungsleitlinie. /
