Blutverdünnung als Balanceakt

Manche Patienten verlangen am HV auch gezielt Aspirin® zur Thromboseprophylaxe vor einem Langstreckenflug. »Außer einer Gewissensberuhigung bringt es nichts«, meint Schwald. »Das ist ein Thrombozytenaggregationshemmer ohne Einfluss auf die Gerinnung.« Doch wann nimmt man eigentlich was? Für die Praxis bewährt sich folgende Merkhilfe: Antikoagulanzien bei venösen, TAH bei arteriellen Störungen. »TAH kommen meist kardial zum Einsatz, also nach Herzinfarkt, bei Angina pectoris oder nach einem Stent«, erklärt Schwald. »Auch bei Gefäßverschlüssen wie bei pAVK oder einer transitorisch-ischämischen Attacke sind sie gängig.« Denn bei hohen Fließgeschwindigkeiten des Blutes in Arterien ist es das Steckenpferd der Thrombozyten, schnell auf einen Defekt zu reagieren.

Damit das Blut zu einem Gerinnsel verklumpt, darf es nur langsam fließen oder steht sogar. Einsatzgebiet der Antikoagulanzien ist daher im venösen System sowie bei Vorhofflimmern im Herzen. Bei Letzterem können sich Thromben im Vorhof bilden, wenn das Blut nicht mehr gleichmäßig aus dem Herzen gepumpt wird. Dann droht ebenfalls ein Schlaganfall. Aber auch die Immobilisation etwa nach Operationen ist kritisch und Risikofaktor für eine tiefe Beinvenenthrombose, die in einer Lungenembolie münden kann. Allgemeine Maßnahmen wie ausreichend Flüssigkeit, regelmäßige Bewegung, um die Venenklappen zu aktivieren, sowie gegebenenfalls Kompressionsstrümpfe dürfen dann nicht fehlen. Bei entsprechender Risikokonstellation raten Ärzte darüber hinaus zur medikamentösen Prophylaxe. 

Selbst Krebs bringt mitunter die Gerinnung aus der Balance. »Das Thromboserisiko bei Krebs hängt vom Tumor ab. Das höchste Risiko besteht beim Hirntumor oder Pankreas-Karzinom«, erklärt Schwald. »Vitamin-K-Antagonisten wirken nicht immer ausreichend.« Neuere Studien machen Hoffnung, dass DOAKs bei Tumorpatienten womöglich niedermolekulare Heparine in der Prophylaxe ablösen und Patienten die tägliche Spritze ersparen können.

Auch bei Schwangeren steht die Gerinnung Kopf. In anderen Umständen steigen Fibrinogen und weitere Gerinnungsfaktoren an, während die Synthese von gerinnungshemmenden Stoffen wie Protein S und Antithrombin III sinkt. Die fibrinolytische Aktivität ist vermindert und zusätzlich die Thrombozyten-Aggregabilität erhöht, da unter anderem die Konzentration von Thromboxan A2 ansteigt. Ärzte nennen dies »Hyperkoagulabilität«, das Risiko für eine Thrombose steigt also an.

Üblicherweise wird dieser Effekt bei gesunden Schwangeren durch das physiologisch erhöhte Plasmavolumen ausgeglichen, welches das Blut verdünnt und eine gute Mikrozirkulation ermöglicht. Unentdeckte Gerinnungsstörungen können bei Mutter und Kind zu Komplikationen führen. Bilden sich Thromben in der Plazenta, kann etwa eine Fehlgeburt oder Frühgeburt ausgelöst werden oder es kommt gar nicht erst zur Schwangerschaft. Ihre Durchblutung ist schließlich essenziell für die Entwicklung des Fetus.

Niedermolekulare Heparine sind in der Schwangerschaft das Mittel der Wahl, denn sie sind nicht plazentagängig und langjährig untersucht. Bei erhöhtem Risiko für Präeklampsie oder HELLP-Syndrom liegen gute Daten für die Einnahme von 100 mg Acetylsalicylsäure bis zur 34. SSW vor. Dafür muss die Anwendung bereits in der Frühschwangerschaft begonnen werden. Eine allgemeine Empfehlung für Schwangere besteht aber nicht! Die Indikation gehört klar in ärztliche Hände, denn jeder Eingriff in die Gerinnung ist eine Gratwanderung zwischen Chancen und Risiken.