Klimakterium

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Der Wechsel und seine Wirkungen

Wechseljahresbeschwerden sind weit mehr als Schweißausbrüche und Hitzewallungen. Zu Anfang sind es vor allem mehr oder weniger stark ausgeprägte Zyklusverschiebungen, Schlaf- und Konzentrationsstörungen sowie depressive Verstimmungen, die auf den Übergang von der fruchtbaren in die unfruchtbare Lebensphase hinweisen. Im Verlauf können dann aber auch Gelenk- und Herz-Kreislauf-Beschwerden sowie Scheidentrockenheit und sexuelle Unlust belasten. Manchen Frauen bleibt dabei kaum etwas erspart, während andere relativ problemlos durch diese Zeit kommen.

Wann ist die Indikation für eine Behandlung gegeben? »Entscheidend ist der Leidensdruck der Frau«, betonte die Leiterin der Gynäkologischen Endokrinologie und des Menopausenzentrums der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Bern im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. Der Beginn einer Therapie sei mehr oder weniger subjektives Ermessen. »Die Frau definiert im Prinzip selbst, ob die Beschwerden sie in ihrer Lebensqualität derart einschränken, dass ein Therapiewunsch vorhanden ist. Dann wäre eine Hormonsubstitution eine Option.«

Wenn die Menopause, also die letzte spontane Menstruationsblutung, allerdings sehr früh in einem Alter vor 45 Jahren erfolgt, ist die Gabe von Hormonen quasi Pflicht, sagte die Expertin, die auch Präsidentin der Europäischen Menopausen- und Andropausen-Gesellschaft ist. »Die Frauen erhalten Hormone, selbst wenn sie keine Beschwerden haben. Denn in diesem Fall dient die Hormonersatztherapie (HRT) der Prävention von chronischen, nicht übertragbaren Erkrankungen wie Herzinfarkt, Osteoporose und Demenz.«

Die typischen Beschwerden der frühen Perimenopause wie Zyklusschwankungen seien dagegen etwa mit bioidentischen Hormonen weniger gut zu kontrollieren. »In dieser Zeit ist eigentlich nicht ein Hormonmangel das Problem, sondern die starken Schwankungen der Eierstockfunktion.« In dieser Phase führe eine Überstimulation der Eierstöcke durch die Hirnanhangdrüse und den Hypothalamus dazu, dass teilweise mehrere Eizellen hintereinander reifen und gehäuft Eisprünge stattfinden. »Die Patientinnen haben dann paradoxerweise auch Phasen mit viel zu viel Estrogen, die sich mit Phasen mit viel zu wenig Estrogen abwechseln, während das Progesteron ein bisschen erratisch produziert wird.« Wenn Hormone gegeben würden, seien diese Schwankungen weiter vorhanden, nur auf höherem Niveau.

Stute sprach sich dafür aus, immer im Einzelfall abzuwägen, wie man einer Frau in dieser Lebensphase am besten helfen kann. Das legt sie auch in ihrem neu erschienenen Patientinnenratgeber »Willkommen in den Wechseljahren« der Stiftung Warentest anschaulich dar (siehe Buchtipp unten). Eine angepasste gesunde Ernährung und körperliche Aktivität für Herz-Kreislauf und Kraft seien immer essenziell. »Eine HRT bewirkt ohne Zweifel viel, aber eben nur, wenn die Basis stimmt.«

Neben Lebensstilveränderung oder Achtsamkeitstraining beinhaltet das Behandlungsspektrum gegen das hormonelle Auf und Ab unter anderem den Einsatz pflanzlicher Präparate. »Man kann beispielsweise mit Phytopharmaka wie Cimicifuga oder Rhabarber beginnen und nach mehreren Monaten auf Hormone umsteigen, wenn keine ausreichenden Effekte erzielt wurden. Es kann aber auch sein, dass Pflanzenextrakte gerade zu Anfang der Wechseljahre die Symptome sehr gut kupieren. Da die Frau aber hormonell weiter altert und die Symptome dadurch stärker werden, kann die Pflanzentherapie irgendwann nicht mehr ausreichen«, erklärte die Gynäkologin.

Bei pflanzlichen Präparaten rät die Expertin auf jeden Fall, geprüfte Extrakte zu verwenden, die als Arzneimittel zugelassen sind. Isoflavone aus Soja oder Rotklee sind lediglich als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich und unterliegen damit dem Lebensmittelrecht. Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind, sollen leitliniengemäß keine Phytoestrogene, also Isoflavone, Genistein etwa aus Rheum rhaponticum oder Rotklee, zur Behandlung vasomotorischer Symptome erhalten.

Die wirksamste Behandlung gegen typische Beschwerden ist die Hormonsubstitution. Könnte sie auch zur gezielten Vorbeugung altersbedingter Erkrankungen eingesetzt werden? »Aktuell empfehlen Fachgesellschaften eine Hormontherapie vor allem zur Behandlung belastender Wechseljahresbeschwerden – nicht ausdrücklich zur ›Verjüngung‹ oder allgemeinen Prävention. Sie ist kein Lifestyle-Produkt«, machte Stute klar.

Und wie sieht es mit dem erhöhten Thrombose- und Schlaganfallrisiko aus, das des Öfteren von den HRT-Kritikern ins Feld geführt wird? »Dieses Risiko ist vor allem dann erhöht, wenn man die Estrogene peroral einnimmt. Für die Umsetzung in der Praxis bedeutet das: Wenn jemand einen Risikofaktor für eine Thrombose hat oder vielleicht über 60 Jahre ist, wenn sich das Schlaganfallrisiko altersbedingt ohnehin erhöht, würde man die Östrogene eher über die Haut zuführen als Pflaster, Gel oder Spray, weil dadurch die Leber umgangen und dadurch das Gerinnungssystem nicht aus dem Gleichgewicht gebracht wird. Das Thrombose- und Schlaganfallrisiko lässt sich also gut durch die Anwendungsart modifizieren.«

Bei der Aufklärung zu einer möglichen Hormongabe ist Stute zufolge das eventuelle Brustkrebsrisiko zu thematisieren. »Diesen Aspekt sollte man nicht unter den Tisch fallen lassen, aber unter dem Strich steigt das Brustkrebsrisiko in so geringem Ausmaß an, dass wir immer noch von einem seltenen Ereignis sprechen können und es vergleichbar mit dem erhöhten Risiko ist, das durch Bewegungsarmut oder durch zu viel Alkohol auftritt.«

Seit Kurzem ist auch eine nicht hormonelle medikamentöse Therapie jenseits der Pflanzenheilkunde möglich. Die beiden Neurokinin-Rezeptorantagonisten Fezolinetant und Elinzanetant beschreibt Stute als echte Alternativen »für Frauen, die keine HRT möchten oder bei denen diese Behandlung kontraindiziert ist« – wie solche, die Brustkrebs haben oder hatten. Studien zeigen, dass die Häufigkeit von Hitzewallungen im Vergleich zu Placebo um etwa 45 bis 65 Prozent je nach Endpunkt und Studie reduziert werden kann – und das nach relativ kurzer Zeit der Einnahme.

»Nach bisherigen Studiendaten scheint Elinzanetant etwas potenter zu sein, was seinen günstigen Einfluss auf den Schlaf betrifft. Das ist vor allem bei Frauen von Vorteil, die an einem Estrogenrezeptor-positiven Mammakarzinom erkrankt sind beziehungsweise waren. Deren antiestrogene Therapie hat meist massive vasomotorische Störungen zur Folge.«