Erhöhte Blutfettwerte bei Diabetes besonders gefährlich

Laut der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) für Typ-2-Diabetes aus dem Jahr 2023 gibt es zwei Strategien zur medikamentösen Senkung des LDL-Cholesterins mit Statinen. Bei der Strategie der festen Dosis wird, wenn das kardiovaskuläre Gesamtrisiko einen bestimmten Schwellenwert überschreitet, eine feste Statin-Dosis verabreicht (»fire and forget«). Weitere Lipidbestimmungen oder Dosisanpassungen sind nicht mehr erforderlich. Die Zielwertstrategie bedeutet hingegen, dass das LDL-Cholesterol auf einen zuvor festgelegten Zielwert gesenkt wird. Bei unzureichender Senkung des LDL-Cholesterins oder bei Unverträglichkeiten wird die Therapie individuell angepasst. Das kann durch eine modifizierte Statindosis, den Wechsel auf ein anderes Statin oder die Kombination mit anderen lipidsenkenden Maßnahmen erfolgen. 

Bei Patienten mit Diabetes und Statinintoleranz gehen Ärzte meist ähnlich wie bei Patienten ohne die Zuckerkrankheit vor. Sie probieren zunächst mindestens zwei verschiedene Statine aus, bevor sie eine Statinintoleranz diagnostizieren. Eine Ausnahme sind Patienten, bei denen sich eine Rhabdomyolyse entwickelt hat. In diesen Fällen sollte ein anderes Statin nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Oftmals kann bei Menschen, die Statine nicht gut vertragen, eine niedrige Statindosis in Kombination mit Ezetimib eine Option sein, um den LDL-Cholesterolwert zu senken.

Wenn Statine auch in niedrigster Dosis nicht vertragen werden, kann der Arzt Alternativen wie eine Monotherapie mit Ezetimib, Bempedoinsäure oder PCSK9-Inhibitoren verschreiben. Bempedoinsäure steht seit November 2020 zur Verfügung. Das Arzneimittel hemmt ähnlich wie Statine die Cholesterolbiosynthese, wirkt jedoch nur in der Leber, weshalb Myopathien deutlich seltener auftreten. Eine Endpunktstudie zeigte, dass Bempedoinsäure bei statinintoleranten Patienten zu einer kardiovaskulären Risikoreduktion führt.

PCSK9-Inhibitoren wie Evolocumab werden von Patienten mit Statinintoleranz meistens vertragen und können bei hohem Risiko und wenn der Zielwert deutlich entfernt ist eingesetzt werden. Seit Februar 2021 gibt es Inclisiran als zusätzliches lipidsenkendes Medikament. Es stellt eine Alternative zu PCSK9-Antikörpern dar, obwohl bisher keine Endpunktstudie vorliegt. 

Wenn bei Patienten, die Statine vertragen, trotz ausreichender Dosierung die individuellen Zielwerte nicht erreicht werden, ist der nächste Schritt eine Kombinationstherapie mit Ezetimib und gegebenenfalls Bempedoinsäure. Bei fortschreitender Arteriosklerose kann zusätzlich eine Therapie mit PCSK9-Inhibitoren in Betracht gezogen werden. Da diese stufenweise Therapie oft nicht konsequent umgesetzt wird, wird diskutiert, ob bei Patienten mit sehr hohem Risiko von Anfang an eine Kombinationstherapie (Statin mit Ezetimib) eingesetzt werden sollte. Als Ultima-Ratio-Therapie kann die regelmäßige Lipoproteinapherese nach Ausschöpfung aller diätetischen und medikamentösen Maßnahmen zum Einsatz kommen.

Sollten bei einer Triglyceridämie Lebensstiländerungen (Alkoholkarenz, weitgehender Verzicht auf schnell verstoffwechselbare Kohlenhydrate), Blutzuckerkontrolle und gegebenenfalls Statine nicht ausreichen, können in schweren Fällen und bei familiärer Dysbetalipoproteinämie Fibrate eine Option sein. Sie können das VLDL-Cholesterol zwar senken, doch ist ihr prognostischer Nutzen unklar.