Schlaganfallprophylaxe im Fokus

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Gut beraten bei Vorhofflimmern

An welchen Arzneimitteln erkennt die beratende Person, dass der Patient wahrscheinlich von Vorhofflimmern betroffen ist? »Das Auffälligste ist wahrscheinlich ein direktes orales Antikoagulans – abgekürzt DOAK«, sagt Göbel. »Wenn dann noch ein Betablocker oder ein Antiarrhythmikum wie Amiodaron hinzukommt, ist man bei einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit. Typisch ist auch ein höheres Lebensalter.« Oft liegen gleichzeitig Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes oder Koronare Herzkrankheit vor – was die Medikationsliste verlängert.

Bei einem erhöhten Schlaganfallrisiko – wie bei Vorhofflimmern oft der Fall – sind Antikoagulanzien ein zentraler Therapiebaustein. Während Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon die Synthese bestimmter Gerinnungsfaktoren hemmen, greifen DOAK direkt in die Gerinnungskaskade ein und hemmen bestimmte Gerinnungsfaktoren. Die Wirkstoffe mit »xa« im Namen – Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban – hemmen den Faktor Xa. Dabigatran hemmt Thrombin (Faktor IIa).

Das Risiko sowie die Indikation zur Antikoagulation beurteilen Ärzte anhand des sogenannten CHA2DS2-VA-Scores, der das Alter und Begleiterkrankungen einbezieht. Laut Göbel werden Cumarine mittlerweile nur noch selten eingesetzt, weil sie schlechter steuerbar sind als DOAK, eine enge therapeutische Breite haben und die Kontrolle mittels INR-Wertes erfordern. Bei DOAK braucht es keine INR-Kontrolle, die Dosis wird an Parameter wie Nierenfunktion, Alter und Gewicht angepasst. Gut zu wissen: Details zu Dosierung, Interaktionen sowie eine Einschätzung des Schlaganfall- und Blutungsrisikos gibt es unter www.easydoac.de.

Besser steuerbar sind DOAK durch ihren schnellen Wirkeintritt innerhalb von Stunden. Bei Vitamin-K-Antagonisten kann die Latenzzeit zwischen 36 und 72 Stunden betragen. Vor Operationen ist bei DOAK – anders als bei Cumarinen – kein Heparin-Bridging erforderlich. Eine bevorzugte Empfehlung für die direkten oralen Antikoagulanzien gibt es in der deutschen S3-Leitlinie zu Vorhofflimmern (2025) allerdings nicht: Ärzte sollen gemeinsam mit dem Patienten entscheiden, welches Antikoagulans geeignet ist.

Besonders bei Patienten, die Bedenken vor »Blutverdünnern« haben, könne die Beratung in der Apotheke einen nachhaltigen Effekt haben, betont Göbel. »Wenn man einfach erklärt: Das Medikament soll verhindern, dass Sie einen Schlaganfall haben. Denn das ist eines der Hauptprobleme: der Thrombus, der sich löst und in das Gehirn gelangt.« Vielen Patienten sei gar nicht bewusst, wofür sie das Medikament genau einnehmen. »Diesen Nutzen greifbar zu machen, das ist eine ganz wichtige Aufgabe.«

Außerdem befürworte er den Ansatz, Patienten zunächst positiv zu bestärken, bei einem DOAK etwa durch Sätze wie »Das ist eine moderne Medikamentengruppe, die gut steuerbar ist.« Nichtsdestotrotz sollten Patienten die Warnzeichen kennen, die auf Blutungen hinweisen – eine gefährliche Komplikation. Dazu gehören: rötlich verfärbter Urin, schwarz verfärbter Stuhl, dunkles Erbrechen, sehr starkes Nasenbluten, plötzlich auftretende Blutergüsse, plötzliche starke Kopfschmerzen oder auch Gelenkschwellungen.

Neben Wechselwirkungen bei den verordneten Substanzen ist es wichtig, in der Selbstmedikation aufmerksam zu sein. Bei DOAK sollte etwa ein erhöhtes Blutungsrisiko durch gleichzeitige Einnahme von OTC-Präparaten vermieden und der Patient gegebenenfalls an den Arzt verwiesen werden. Göbel: »Das Wichtigste finde ich bei den DOAK, dass man darauf achtet, dass die Patienten kein nicht steroidales Antirheumatikum (NSAR) wie Ibuprofen oder Komplexmittel mit Acetylsalicylsäure dazunehmen.« Geeignete Alternativen sind Paracetamol sowie lokale Antiphlogistika. Vorsicht ist mitunter auch bei pflanzlichen Präparaten wie Ginkgo, Ginseng oder Johanniskraut geboten. Eine Übersicht zu DOAK und Phytopharmaka findet sich in einer Praxisleitlinie der European Heart Rhythm Association (2021).

Grundsätzlich können bei Patienten mit Vorhofflimmern laut Göbel – je nach Medikation und Begleiterkrankungen – Elektrolytpräparate kritisch sein, wenn sie dauerhaft und ohne ärztliche Rücksprache eingenommen werden. Kritisch könne es etwa bei Herzinsuffizienz werden. »Da wäre ich vorsichtig, weil bei diesen Erkrankungen verschiedene Elektrolyte gerade dauerhaft starke Auswirkungen haben können«, so der Apotheker.

Bei Herzrhythmusstörungen lohne sich nicht zuletzt ein Blick auf die QT-Zeit, so der Apotheker. Nehmen Patienten bereits ein QT-verlängerndes Medikament ein, zum Beispiel ein Antiarrhythmikum wie Amiodaron, oder liegen nicht medikamentöse Risikofaktoren vor, ist diesbezüglich auch im OTC-Bereich Vorsicht geboten. Als Beispiel nennt der Apotheker das H1-Antihistaminikum Diphenhydramin.

Eine verlängerte QT-Zeit ist ein Risikofaktor für das Auftreten ventrikulärer Arrhythmien (Torsade de pointes), die in lebensbedrohliches Kammerflimmern übergehen können. Zu den nicht medikamentösen Risikofaktoren gehören unter anderem weibliches Geschlecht, höheres Alter, Hypothyreose, Herz- und/oder Niereninsuffizienz, Long-QT-Syndrom oder Elektrolytentgleisungen. »Es gibt meist gute Alternativen, die man in der Selbstmedikation vorschlagen kann«, sagt Göbel. »Generell sollte man bei dieser Patientengruppe lieber einmal zu viel vorsichtig sein als einmal zu wenig.«