Leitfäden für die Beratung zu Lagevrio und Paxlovid

Die Leitfäden wurden von der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) in Zusammenarbeit mit der Abteilung Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, erarbeitet. Sie sind in Checklisten-Form sehr übersichtlich gehalten und auf der AMK-Website herunterzuladen. Seit Montagmittag steht dort die Checkliste für Lagevrio zur Verfügung; der Leitfaden für Paxlovid soll zeitnah folgen. Die AMK rechnet damit, dass auch Paxlovid in Kürze durch das Bundesgesundheitsministerium verfügbar gemacht wird. Weiteres Informationsmaterial sowohl für Anwendende als auch die Heilberufe sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu finden.

Im Beratungs- und Dokumentationsleitfäden sollen Apotheken zunächst einmal dokumentieren, ob für den entsprechenden Patienten eine Verordnung vorliegt und wie diese der Apotheke mitgeteilt wurde. Eine Bestellung auf Vorrat ist nicht zulässig. Der Beginn der Symptome sollte maximal fünf Tage her sein. Außerdem soll erfasst werden, wie der Impfstatus ist. 

Beide Präparate müssen über fünf Tage eingenommen werden. Bevor die Tabletten beziehungsweise Kapseln verordnet werden, muss der Arzt zudem eine schwere Covid-19-Erkrankung ausschließen. Vorgesehen sind die neuen Covid-19-Medikamente bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Infektionsverlauf. Dementsprechend sollen der oder die vorliegenden Risikofaktoren wie Übergewicht oder Diabetes dokumentiert werden. Die indikationsgerechte Verordnung muss jedoch nicht von der Apotheke überprüft werden.

Vorerst kontraindiziert (Lagevrio) beziehungsweise nicht empfohlen (Paxlovid) aufgrund fehlender Daten zur Sicherheit sind die Medikamente bei Schwangeren. Dies muss der Verordner vorher abklären. Frauen im gebärfähigen Alter sind darauf hinzuweisen, dass sie eine geeignete Verhütungsmethode anwenden, wenn nicht ohnehin aufgrund der Erkrankung eine sexuelle Abstinenz vorliegt.

Größer scheint das Risiko für das ungeborene Kind bei Molnupiravir zu sein. In Tierversuchen wirkte es reproduktionstoxisch: Frauen im gebärfähigen Alter müssen vor einer Behandlung einen Schwangerschaftstest durchführen. Sind sie nicht schwanger, müssen sie während der Molnupiravir-Behandlung sowie vier weitere Tage zuverlässig verhüten, bei hormoneller Verhütung zusätzlich mit einer Barrieremethode. Männer sollten vorsichtshalber während der Behandlung und in den folgenden drei Monaten kein Kind zeugen, auch wenn noch keine Daten zur Auswirkung von Molnupiravir auf die Fertilität beim Menschen vorliegen.

Cave: Unter Paxlovid könnte aufgrund des Interaktionspotenzials eine hormonale Kontrazeption nicht wirksam sein. Mütter von Säuglingen sollen einen Stillpause bis einschließlich vier Tage nach der letzten Dosis einlegen. Das gilt für beide Covid-19-Präparate.

Während es bei Molnupiravir bislang keine Anzeichen für klinisch relevante Wechselwirkungen gibt, kann Nirmatrelvir/Ritonavir mit zahlreichen Arzneistoffen interagieren. Arzt und Apotheker müssen die Dauermedikation dementsprechend überprüfen, gegebenenfalls anpassen oder pausieren oder Molnupiravir bevorzugen.

Expliziert wird dann die korrekte Einnahme erläutert: So muss der Patient bei Molnupiravir (Lagevrio®) fünf Tage lang morgens (zum Beispiel um  8 Uhr) und abends (zum Beispiel um 20 Uhr, also alle zwölf Stunden) je vier Kapseln à 200 mg (das heißt zweimal 800 mg am Tag), unzerkaut mit einem Glas Wasser unabhängig von Mahlzeiten einnehmen. Er darf die Kapseln nicht öffnen.

Bei Paxlovid sind es fünf Tage lang morgens und abends je zwei Filmtabletten Nirmatrelvir (300 mg) plus eine Filmtablette Ritonavir (100 mg) mit oder ohne eine Mahlzeit als Ganzes geschluckt (nicht gekaut, gebrochen oder zerdrückt).

Vergisst der Patient eine Einnahme, kann er diese bei Molnupiravir innerhalb von zehn Stunden, bei Paxlovid innerhalb von acht Stunden nach dem eigentlich vorgesehen Zeitpunkt nachholen; sonst erfolgt die Einnahme der nächsten Dosis zum regulären Zeitpunkt. Es darf keine doppelte Dosis genommen werden, wenn die vorherige Einnahme vergessen wurde.

Bei Molnupiravir ist keine Dosisanpassung bei Älteren, Adipositas, Nieren- oder Leberfunktionsstörungen nötig. Anders sieht dies bei Paxlovid aus. Bei einer mäßigen Nierenfunktionsstörung (eGFR ≥ 30 bis 60 ml/min) soll statt zwei nur eine Filmtablette Nirmatrelvir (150 mg) plus eine Filmtablette Ritonavir (100 mg) eingenommen werden. 

Keine Dosisanpassung von Nirmatrelvir ist bei Älteren, Adipositas oder leichten bis mittelschweren Leberfunktionsstörungen (Child-Pugh A, B) nötig. Bei schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung ist Paxlovid kontraindiziert.

Die Apotheke soll auf dem Bogen dokumentieren, wann das Präparat bei ihr bestellt wurde und wann sie es beim Großhandel geordert hat. Ebenso soll der Eingang in der Apotheke sowie die Abgabe/Auslieferung an den Patienten inklusive BfArM-Hinweisen für Anwendende und ein Begleitschreiben von MSD für Patienten dokumentiert werden. Die Beratung durch die Apotheke, ob persönlich in der Apotheke, per Telekommunikation oder per pharmazeutischem Botendienst, sollte vermerkt werden.

Zudem können auf der Checkliste unerwünschte Arzneimittelwirkungen dokumentiert werden. Die AMK bittet, die Patienten aktiv danach zu fragen und entsprechende Beschwerden zu melden. Zum Online-Meldeformular gelangt man direkt über den abgedruckten QR-Code.

Neben den beiden Präparate-spezifischen Checklisten haben AMK und die Pharmazeuten der Uni Heidelberg auch eine tabellarische Gegenüberstellung der Medikamenteneigenschaften erstellt.