Neue und alte Retaxfallen

Von einer Retaxierung spreche man, wenn die Krankenkasse die Erstattung eines bereits abgegebenen Arzneimittels verweigert, erklärte Noll zu Beginn den Begriff. Die Apotheke habe das entsprechende Arzneimittel beim Großhandel gekauft und schon bezahlt, bleibe aber durch die Retaxierung auf den anteiligen oder kompletten Kosten sitzen. »Retaxierungen sollte man nicht mit Rücksendungen vom Rechenzentrum verwechseln«, so Noll. »Bei Rezepten, die von dort zurückkommen, sind Korrekturen normalerweise problemlos möglich.«

Der Experte betonte: »Vorsicht ist besser als Nachsicht.« Retaxierungen sollte man gar nicht erst zulassen, jedes Rezept sollte daher spätestens vor der Abrechnung geprüft werden. »Einsprüche gegen Retaxierungen sind meist zeitintensiv, nervenaufreibend und haben ungewisse Erfolgschancen«, so Noll. Er empfahl daher prinzipiell das Vier-Augen-Prinzip anzuwenden, bei hochpreisigen Arzneimitteln sogar besser das Sechs-Augen-Prinzip.

Wie lange ein Rezept nach der Abrechnung retaxiert werden darf, sei von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich. Meist gelten Fristen von 12 bis 14 Monaten ab dem Abrechnungsmonat, es sei ratsam, die jeweiligen Lieferverträge zu prüfen. Auch wie lange ein Einspruch gegen eine Retaxierung eingelegt werden kann, variiere innerhalb der Krankenkassen. Üblich sei aber eine Frist von mindestens einem Monat, so PTA Noll.

Laut einer Umfrage des DAP bei insgesamt 2256 Apotheken erhalten rund 75 Prozent zwischen einer und zehn Retaxierungen pro Monat, knapp 43 Prozent kommen dabei laut Noll auf Retaxsummen zwischen 100 und 300 Euro. Das DAP hat in einer Umfrage auch die häufigsten Gründe für Retaxierungen im Jahr 2023 ermittelt:

1. falscher Zuzahlungsstatus
2. unwirtschaftliche Abgabe (zum Beispiel Vergleich Original/Import)
3. fehlende Sonder-PZN/Dokumentation auf dem Rezept
4. Rabattvertrag missachtet
5. Hilfsmittelabgabe ohne gültigen Vertrag
6. fehlendes/überschrittenes Abgabedatum
7. Abgabe eines nicht erstattungsfähigen Präparates (Nahrungsergänzungsmittel oder OTC-Arzneimittel für Erwachsene/nicht erstattungsfähiges Medizinprodukt)
8. fehlender/falscher Hash-Code
9. fehlende/falsche Dosierung
10. fehlendes A auf BtM-Rezept.

Dank dem Lieferengpass-Gesetz (ALBVVG) gebe es nun einige Retaxverbote, so Noll. Bei fehlendem oder nicht lesbarem Ausstellungsdatum dürfe keine Beanstandung erfolgen. Zudem gebe es hinsichtlich der Rezeptgültigkeit nun eine Frist von maximal drei Tagen über die üblichen 28 Tage hinaus (Ausnahme Betäubungsmittelverordnungen, T-Rezepte und Retinoide für Frauen im gebärfähigen Alter). Auch bei fehlender oder falscher Dosierung darf nicht mehr retaxiert werden (ebenfalls Ausnahme BtM) sowie bei der Abgabe eines Arzneimittels, ohne dass die Verordnung vorlag (diese muss aber bereits ausgestellt worden sein). Auch wenn die Abgabe eines Arzneimittels erfolgt, obwohl eine Genehmigung der zuständigen Krankenkasse noch aussteht und diese nachträglich erfolgt, ist eine Retaxierung nicht zulässig. Noll empfahl allerdings, sich in letzterem Fall nicht auf das Retaxverbot zu verlassen – denn die Krankenkasse könnte die Genehmigung auch ablehnen.

Ein Nullretaxverbot gibt es nach dem ALBVVG jetzt auch bei vergessener Sonder-PZN und/oder fehlendem Vermerk hinsichtlich der Abgaberangfolge sowie bei einer fehlenden Nichtverfügbarkeitsanfrage. In diesen beiden Fällen sei aber eine Kürzung der Erstattung auf den Einkaufspreis möglich.