Schmerzen im Kindesalter

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Therapie beginnt mit der Prophylaxe

Mittelohrentzündung, fiebrige Infekte, Kopfschmerzen, Zahnen, Verletzungen: Es gibt viele Gründe, warum sich Eltern besorgt an ihre Apotheke wenden, wenn der Nachwuchs Schmerzen hat. »Diese Indikationen betreffen ganz oft die Selbstmedikation. Insofern sind Apotheken wichtige Schaltstellen«, sagte Dr. Miriam van Buiren von der Pädiatrischen Hämatologie und Onkologie des Universitätsklinikums Freiburg beim digitalen Schwarzwälder Frühjahrskongress der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg.

Studien bestätigten immer wieder, dass Kinder in der Selbstmedikation zunächst »eher subtherapeutisch als überdosiert« würden. Im Glauben, die Therapie sei ineffektiv, neigten jedoch sowohl Eltern als auch Mediziner in der Folge dazu, auf eine Wechseltherapie mit Paracetamol/Ibuprofen oder auf ein höher potentes Analgetikum zu setzen. »In den allermeisten Fällen reicht das Ausreizen der Einzel- beziehungsweise der Tagesmaximaldosen der beiden Arzneistoffe aus, um Schmerzen und Fieber zu bekämpfen. Besser eine Substanz richtig als zwei jeweils unterdosiert«, lautete das klare Statement der Kinder- und Jugendärztin. Sie empfahl, sich bei den Dosierungen nach dem Gewicht zu richten; Altersangaben seien unzureichend.

Van Buiren betonte, wie wichtig eine adäquate Analgesie ist. »Kinder erleben Schmerz nicht weniger intensiv als Erwachsene. Erfahrungen prägen die Intensität des individuellen Schmerzempfindens. Schmerz ist eben kein physisch isoliertes Phänomen, sondern kann unbehandelt Stressreaktionen verstärken, Schlafstörungen verursachen, Angst vor medizinischen Maßnahmen fördern oder eine Chronifizierung begünstigen. Schmerztherapie beginnt mit der Prophylaxe. Deshalb kann das Apothekenteam mit dem richtigen Ton in der Beratung quasi präventiv wirken!« Das Youtube-Video des Deutschen Kinderschmerzzentrums in Datteln »Den Schmerz verstehen – und was zu tun ist in 10 Minuten« vermittelt den präventiven Ansatz.

Der richtige Umgang beziehungsweise die richtige Ansprache der Eltern mit ihren kranken Kindern seien für die Zukunft die beste Prophylaxe. Beschwichtigungen wie »Das tut doch gar nicht weh« seien zu vermeiden. »Solche Aussagen sind in ihrer Prägung für weitere schmerzhafte Episoden denkbar schlecht«, weiß van Buiren. »Die Schmerzintensität lässt sich in beide Richtungen beeinflussen: Katastrophisierung versus Selbstwirksamkeit. Diese Chance sollten wir nutzen.«

Eine ehrliche Aufklärung dem Kind gegenüber sei essenziell. Dazu gehöre auch, die kleinen Patienten altersgemäß mit einzubeziehen und gemeinsame Strategien zu entwickeln. Willst du dabei liegen, sitzen oder auf Mamas Schoß kuscheln? Willst du zuschauen oder lieber wegblicken? Magst du runterzählen, wann es für dich passt? »Solche Entscheidungen geben dem Kind zumindest in Teilen das Gefühl, ein bisschen kontrollieren zu können, was passiert«, erklärte die Expertin. Für die ganz Kleinen sei Stillen immer eine gute Option, vom Haut-zu-Haut-Kontakt beim Anschmiegen profitierten aber auch die Älteren.

Sie hält es durchaus für angemessen, ängstlichen Kindern und Jugendlichen vor einer Blutabnahme ein Lokalanästhetikum in Creme- oder Pflasterform zu empfehlen. Wichtig sei eine ausreichend lange Einwirkzeit von mindestens 45, besser noch 60 Minuten. »Nur zehn Minuten bringen keine Schmerzlinderung. Im Gegenteil, es führt nur dazu, dass die Kinder meinen, es bringe eh nichts.« Das Problem aufgequollener Hautpartien und damit schwer auffindbarer Venen vermeidet man, indem das Pflaster einige Minuten vor dem Arztbesuch abgenommen wird. »Das Unterhautfettgewebe regeneriert sich in dieser Zeit; Lidocain oder Prilocain wirken aber immer noch betäubend«, erklärte die Medizinerin.

Was ist von der prophylaktischen Antipyrese vor einer Impfung zu halten? »Das lehnen wir ab, auch wenn viele Kinder auf Impfungen mit Fieber reagieren. Die Antikörperantwort könnte möglicherweise reduziert sein«, so van Buiren. Anders sehe die Sache aus, wenn sich die Einstichstelle nach der Impfung rötet und anschwillt. Dann leiste Ibuprofen gute antiinflammatorische Dienste.

Zahnungsschmerzen bezeichnete die Referentin als »häufige Verlegenheitsdiagnose bei unklaren Beschwerden«. In aller Regel komme man mit physikalischen Maßnahmen zurecht. Lokalanästhetika-haltige Zahnungsgele sollten nicht über längere Zeit verabreicht werden.

Kopfschmerzen sind laut der Referentin ein weiteres wichtiges Beratungsthema in der Apotheke. »Bei kleinen Kindern muss unbedingt der Ursache für Kopfschmerzen auf den Grund gegangen werden. Steckt eine Ohrentzündung, eine Meningitis oder ein Zahnabszess dahinter? Ein Gehirntumor ist dagegen im Kleinkindalter äußerst selten«, beruhigte die Expertin. Bei Jugendlichen seien Kopfschmerzen meist multifaktoriell bedingt, würden nicht selten chronisch oder stellten sich bei genauerer Diagnostik als Migräne heraus. »In jedem Fall ist das Führen eines Kopfschmerztagebuchs ein guter Rat, um gewisse Regelmäßigkeiten herauszufinden und um einem Medikamentenübergebrauch vorzubeugen.« Neurologische Auffälligkeiten, Nüchternerbrechen sowie hohes Fieber erfordern eine ärztliche Abklärung.

Unter den Nicht-Opioid-Analgetika hat Ibuprofen den höchsten Stellenwert. »Es ist vermutlich das am häufigsten verwendete Schmerzmittel in dieser Gruppe. Seine antiinflammatorische Wirkkomponente macht es noch wertvoller als Metamizol oder Paracetamol«, meinte die Oberärztin der Kinder-Onkologie aus Freiburg. Dazu verursache es kaum gastrale Reizungen.

Paracetamol sei dagegen nur gering analgetisch wirksam. Aufgrund seiner antipyretischen Wirkkomponente sei es jedoch ein dankbarer Helfer bei Fieber, auch da es quasi ab Geburt zugelassen ist. »Geben wir bei hoch fiebrigen Infekten die Tagesmaximaldosis von 60 bis 90 mg pro Kilogramm Körpergewicht, besteht allerdings bei kumulativen Dosen durchaus die Gefahr einer Hepatoxizität«, schränkte van Buiren ein.

Genauso wie Ibuprofen ist Metamizol ab dem dritten Lebensmonat zugelassen. Letzteres punktet durch seine spasmolytische Wirkkomponente, weshalb es vor allem gegen viszerale Schmerzen zum Einsatz kommt. Weil prinzipiell die Gefahr einer arteriellen Hypotension besteht, wird es nur als Kurzinfusion verabreicht. Die Sorge vor Agranulozytosen hält sie dagegen für nicht verhältnismäßig: »Sie kommen derart selten vor. Metamizol ist ein viel zu gutes Schmerzmittel, als dass wir darauf verzichten sollten.«

Die Onkologin betonte die Wichtigkeit von Nicht-Opioid-Analgetika im WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie. »Selbst wenn es um schwerste Schmerzen geht, müssen wir den Einsatz von Nicht-Opioiden, unterstützenden Maßnahmen und von Comedikamenten mitdenken. Immerhin lassen sich bei kombinierter Gabe zwischen 30 und 50 Prozent der Opioid-Dosen einsparen. Das reduziert Nebenwirkungen.«

Im Kindesalter haben Opioide vor allem ihren Platz, um Tumorschmerzen entgegenzuwirken; bei Jugendlichen kommen sie auch postoperativ etwa nach Knochenerkrankungen zum Einsatz. Zu den Grundsätzen der Opioidtherapie gehöre es laut der Referentin, immer mit schnell wirksamen Substanzen zu starten. Erst bei einer stabilen Schmerzlinderung würde man gegebenenfalls auf langwirksame oder retardierte Formulierungen umstellen. »Schnell wirksame Darreichungsformen sind besser steuerbar. So beginnt man etwa mit 3 x 10 mg Morphin anstatt mit einem Fentanylpflaster.«

Morphin bezeichnete sie als Standard-Substanz – weil dazu die meisten Erfahrungen vorliegen. »Dank vieler Darreichungsformen ist es extrem variabel einsetzbar, für jedes Lebensalter zugelassen, auch kleinste Dosierung sind möglich – selbst für kleine Kinder, die nicht schlucken können oder wollen, können Tropfen bukkal gegeben werden. Damit ist eine suffiziente analgetische Behandlung immer möglich.« Im ersten halben Lebensjahr wird Morphin verzögert metabolisiert, deshalb werde es niedriger beziehungsweise seltener dosiert. Manchmal reiche ein Tropfen.

Bei Unverträglichkeit von Morphin – starker Juckreiz, Nierensinsuffizienz – weiche man gerne auf Hydromorphon aus. Bei viszeralen Schmerzen sei Tramadol in Kombination mit Metamizol das Mittel der Wahl, da es als einziges Opioid über eine spasmolytische Wirkkomponente verfügt, gab van Buiren einen Überblick über das Arzneistoffspektrum. Und freilich hätten auch die antikonvulsiven Calciumkanalmodulatoren Pregabalin und Gabapentin als Coanalgetika ihren Platz zur Behandlung von peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen. Auch in der Pädiatrie setze man auf Adjuvanzien wie Benzodiazepine zur Behandlung von Dyspnoen oder Dexamethason bei raumfordernden Tumoren.