Über Nebenwirkungen achtsam aufklären

»Wenn ich den Beipackzettel sehe, dann bekomme ich Zweifel an dem Medikament, das lese ich erst gar nicht«, so die Aussage einer Kundin in der Apotheke. Aufgrund der rechtlichen Absicherung müssen Pharmahersteller alle möglichen und in Studien beschriebenen Risiken und Nebenwirkungen in der Packungsbeilage auflisten. Das ist ihre Informationspflicht.

Für Patienten ist es nicht einfach, sich in dem Dschungel der möglichen Erkrankungen zurechtzufinden. Sicher hängt es immer von der Persönlichkeit des Einzelnen ab, inwieweit er sich dadurch verunsichern lässt. Vor diesem Hintergrund übernehmen die pharmazeutischen Kräfte in den Apotheken eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe, wenn sie Patienten individuell und kom­petent beraten. Nur im persönlichen Gespräch ist es möglich, die Relevanz der einen oder anderen Nebenwirkung wirklich abzuschätzen.

Da Nebenwirkungen normalerweise nicht gewollt sind, wie zum Beispiel Magenblutungen, wird der Begriff UAW – unerwünschte Arzneimittelwirkungen – als Synonym gebraucht. Bei der Unterscheidung von Nebenwirkungen und der Beurteilung hat die europä­ische Arzneimittelkommission (EMA) die fünf von der WHO empfohlenen Kriterien aufgenommen: »sehr häufig«, »häufig«, »gelegentlich«, »selten« und »sehr selten«. Diesen Be­griffen liegen definierte Prozentsätze zugrunde, das heißt, bei wie vielen Personen­ von x behandelten die UAW auftritt. Das bedeutet aber auch, dass seltene oder sehr seltene UAW nur bei sehr hohen Patientenzahlen überhaupt festgestellt worden sind. Bevor ein Arzneimittel eine Marktzulassung erhält, können in klinischen Studien meistens nur häufige Nebenwirkungen erkannt werden, weil das Patientenkollektiv für die Identifikation seltener oder sehr seltener Nebenwirkungen einfach zu klein ist.

Nebenwirkungen treten oft dosisabhängig auf. Sie resultieren dann aus den übermäßigen pharmakologischen Wirkungen eines Arzneistoffs bei Überdosierung. So verursachen zu hohe Dosierungen von Antihypertonika Schwindel und Hypotonie. Überdosierungen von Beruhigungsmitteln wirken stark sedierend bis toxisch. Die dosisabhängigen Nebenwirkungen gelten als vorhersehbar und sind leicht zu erkennen. Im Falle einer erkannten dosisabhängigen Nebenwirkung wird der Arzneistoff in der Dosis reduziert oder abgesetzt. Hierbei gilt es, auch andere Medikamente und mögliche Wechselwirkungen zu beachten, die die Plasmaspiegel verändern.

Immunologische Reaktionen wie ein anaphylaktischer Schock oder eine Blutbildveränderung treten dosisunabhängig auf, sehr selten, unvor­hersehbar und bedrohen das Leben. In solch einem Fall muss das betroffene Medikament sofort abgesetzt werden. Der Patient darf es nie wieder anwenden, da eine solche Reaktion immer wieder auftreten kann.

Sensibel sollten PTA und Apotheker auf Nebenwirkungen von Arzneistoffen mit enger therapeutischer Breite achten. Dazu gehören zum Beispiel Methotrexat­, Lithium oder Herz­glykoside. So kann unter MTX ein akutes Nierenversagen oder eine plötzliche Einschränkung der Nierenfunktion auftreten. Digitalsglykoside können Kammerflimmern oder Torsade de pointes hervorrufen. Ob Nebenwirkungen re­levant sind, hängt sehr oft von patientenindividuellen Risikofaktoren ab. Eine alte Dame mit einer Herzinsuffizienz, die Diuretika einnimmt, zusätzlich noch unter Elektrolytmangel leidet und die QT-Zeit verlängernde Pharmaka einnimmt, trägt ein höheres Risiko für Torsade de pointes als der junge Mann ohne genetische Disposition oder pro­blematische Medikamente.

Menschen in höherem Lebensalter, multimorbide und solche mit Polymedikation tragen ein erhöhtes Risiko für relevante Nebenwirkungen. Gastro­intestinale Beschwerden, erhöhtes Sturzrisiko, Nierenfunktions-, Herzrhythmusstörungen und anticholinerge Nebenwirkungen zählen zu den wichtigsten unerwünschten Wirkungen im Alter. So rufen zum Beispiel Metformin, Eisen, Levodopa, Antibio­tika und Acetylcholinesterasehemmer sehr oft gastrointestinale Beschwerden hervor. Patienten klagen über Übelkeit, Obstipation oder Durchfälle. Auch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind häufig für gastrointestinale Beschwerden verantwortlich. Allerdings stehen hier die erhöhte Blutungsneigung und die Gefahr für Ulcera im Focus.

Renale Risikoarzneimittel sind dann besonders kritisch, wenn auch mitunter unumgänglich. Sehr häufig kommen im Alter NSAR, Diuretika und ACE-Hemmer oder Sartane zum Einsatz. Die Dreierkombination erhöht signifikant das Risiko für akutes Nierenversagen. In der Fachsprache wird der Dreifach­angriff auf die Nieren als »Triple Whammy« bezeichnet. NSAR hemmen die Prostaglandinsynthese, ACE-Hemmer oder Sartane blockieren die Wirkung des Angiotensin II, und ein Diuretikum reduziert das Volumen in den Gefäßen. Alle drei Effekte zusammen senken den Filtrationsdruck in den Nierenglomeruli so stark, dass ein akutes Nierenver­sagen drohen könnte.

Beginnende Nierenschäden bemerkt der Patient nicht. Die durch Arzneistoffe verursachten Nierenprobleme werden deshalb häufig erst diag­nostiziert, wenn bereits ein akutes Nierenversagen droht. Nephro­toxisch sind beispielsweise Zytosta­tika, Aminoglykoside, Amphotericin und Virustatika. Ärzte müssen die Nierenfunktion bei Patienten, die bekanntermaßen nierenschädigende Arzneimittel einnehmen, engmaschig überwachen.

Elektrolytverschiebungen, höheres Lebensalter, bekannte Herzerkrankung, genetische Disposition und Medikamente stellen Risikofaktoren für Arrhyth­mien dar. Zu den Arzneistoffen mit einem bekannten Risiko für Torsade de pointes bei bestimmungs­gemäßer Einnahme zählen auch Amiodaron­, Dronedaron, Azithromycin, Levofloxacin und Citalopram. Der Patient spürt eine QT-Zeit-Verlängerung nicht, sie lässt sich nur im EKG diagnostizieren. Erst einsetzende Arrhythmien bereiten Symptome wie Ohnmacht, Schwindel oder Übelkeit. Herz­rhythmusstörungen können in schweren Fällen ein Kammerflimmern bis zum plötzlichen Herztod hervorrufen. Um das Risikopotenzial eines Arzneistoffs abzufragen, eignet sich die nonprofit-Seite www.crediblemeds.org. Sie gibt detailliert Auskunft und wird ständig aktualisiert.

Problematisch sind bei alten ­Menschen die additiven Wirkungen mehrerer Anticholinergika. So zählen Anti­emetika, Antiparkinsonmittel, Arzneimittel bei Inkontinenz, trizyklische Anti­depressiva, Neuroleptika und Antihistaminika zu den Arzneimitteln mit anticholinergen Wirkungen. Die Patienten klagen über Mundtrockenheit, Harnverhalt, Tachykardie und kognitive Einschränkungen. Vor allem die Mundtrockenheit lässt sich leicht während der Beratung in der Apotheke er­kennen. Sie ist der häufigste Grund dafür, dass Patienten Anticholinergika absetzen. Um die anticholinerge Last zu bestimmen, können Kalkulatoren zu Rate gezogen werden, zum Beispiel www.anticholinergicscales.es/calculate oder www.acbcalc.com. Generell gilt bei Patienten über 65 Jahre »start low, go slow« bei der Dosisfindung.

Apotheker und PTA kennen viele übliche und häufige Nebenwirkungen von Arzneimitteln. So fließen Tipps zur Vermeidung automatisch bei der Abgabe eines Medikamentes in das Gespräch ein, zum Beispiel: »Spülen Sie nach der Inhalation mit dem Cortison-Spray Ihren Mund aus, damit sich keine Pilzinfektion entwickelt.« Das ist sinnvoll.

Eine entscheidende Rolle spielen Wortwahl und Betonung. Negative, unbewusste Äußerungen können die Patienten verunsichern und den Therapieerfolg gefährden: »Da hat Ihnen der Arzt ja ein starkes Schmerzmittel verschrieben, ich hoffe, Sie haben keine Magenprobleme?«, impliziert beim Patien­ten, dass das Schmerzmittel eher schadet als hilft.