Wann Opioid-Analgetika eine gute Option sind

Klassiker in der Schmerztherapie sind nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac und Co, die alten Menschen oft lange verordnet werden – trotz vielfältiger Risiken. Sie können gastrointestinale Blutungen und Ulcera auslösen, die nicht selten so schwer verlaufen, dass die Patienten ins Krankenhaus müssen. Die perorale Gabe ist wenig bis nicht geeignet für Patienten mit Magengeschwür in der Vorgeschichte, Hypertonie sowie fortgeschrittener Herz- oder Niereninsuffizienz. In Kombination mit einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten erhöhen NSAR das Risiko für ein akutes Nierenversagen; diese Kombination wird auch »triple whammy«, also Dreifachhammer, gegen die Niere genannt.

Bei Gelenk- und Rückenschmerzen kann die topische Anwendung, zum Beispiel von Ibuprofen, Ketoprofen, Diclofenac oder Piroxicam, in Form von Gelen, Salben oder als Pflaster eine Alternative bieten. Das Apothekenteam sollte darauf hinweisen, Topika in ausreichender Dosierung (3 bis 5 cm Salbenstrang) zwei- bis dreimal täglich und nur auf unverletzte Haut aufzutragen. Topische NSAR sollten nicht mit oralen NSAR kombiniert werden. Leichtes Einmassieren erhöht die Wirksamkeit, wirkt entspannend und fördert die Durchblutung.

Schmerzmediziner Horlemann brach beim Deutschen Schmerztag eine Lanze für die Opioide: »Eine Opioid-Therapie im Alter ist nicht nur möglich, sondern sehr oft nötig.« Bei richtiger Anwendung im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie könne man mit Opioiden effektiver und zugleich schonender Therapieerfolge erzielen als mit anderen Analgetika – nicht nur kurzfristig, sondern vor allem in der Langzeittherapie. »Opioide sind nicht nur für Patienten mit Tumorschmerzen geeignet, sondern auch bei chronischen Schmerzen aufgrund degenerativer Erkrankungen, die im Alter häufig vorkommen.«

Der Schmerzmediziner begründete dies mit der guten Organverträglichkeit von Opioiden im Vergleich zu NSAR. »Besser ein starkes Opioid in niedriger Dosis, das keine Organtoxizität aufweist, als ein schwaches Analgetikum, das man hoch dosieren und damit vermehrt Nebenwirkungen in Kauf nehmen muss.« Günstig sind der große Spielraum bei der Dosierung und die große therapeutische Breite der Opioide. Zudem sind sie – anders als NSAR – auch bei stärksten Schmerzen wirksam und gut kombinierbar.

Zu den Grundregeln im Umgang mit starken Analgetika gehört das vorsichtige Eindosieren. Nach dem Motto »Start low, go slow« sollte man mit niedriger Dosis – in der Regel mit der halben Startdosis – beginnen und je nach Wirksamkeit individuell auftitrieren. Zum Einstieg sind perorale nicht-retardierte Arzneiformen günstig, um den Effekt genau kontrollieren zu können. Auch für Patienten mit Nicht-Tumorschmerzen gelten die Regeln: perorale Gabe bevorzugen und Opioide nach festem Zeitschema einnehmen (»by the mouth, by the clock«). Flüssige Arzneiformen erleichtern die orale Einnahme bei Schluckbeschwerden.

In der Dauertherapie sollte man versuchen, mit einer geeigneten Retard-Galenik möglichst mit einer Einmalgabe möglichst stabile Wirkspiegel über 24 Stunden zu erzielen. Dieses Vorgehen vermeidet ein Aufflammen der Schmerzen am Ende eines Dosierintervalls, schmerzbedingte Schlafstörungen und die Entwicklung einer Abhängigkeit.

Perorale Opioide sind besser steuerbar als transdermale Systeme (TTS). Diese geben den Wirkstoff zum Beispiel bei Wärmeanwendung (Wärmflasche) schneller frei als gewünscht und erzeugen damit hohe Wirkspiegel im Körper. Diese entstehen auch bei ausgezehrten Menschen, die kaum Unterhautfettgewebe haben. Allerdings erleichtern TTS die Analgesie bei dementen Patienten, die sich weigern, Medikamente zu schlucken.