Wann Opioid-Analgetika eine gute Option sind

Zwar lindern alle Opioide Schmerzen, doch zwischen den Wirkstoffen gibt es durchaus Unterschiede. Bei der Auswahl helfen Listen wie FORTA („Fit for The Aged“), die 2018 aktualisiert wurde. Sie teilt die Alterstauglichkeit von etwa 300 Substanzen für 29 alterstypische Krankheitsbilder nach ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit in vier Kategorien ein: von A (unverzichtbar), B (vorteilhaft) und C (fragwürdig) bis D (vermeiden). Bei Berücksichtigung des individuellen Patientenprofils könne FORTA helfen, das Nutzen-Risiko-Profil der Arzneitherapie älterer Menschen zu optimieren, hieß es beim Schmerztag.

Zur Therapie von chronischen Schmerzen wird nur der Wirkstoff Paracetamol mit »A« bewertet; allerdings ist seine Wirksamkeit gering und eine potenzielle Lebertoxizität zu beachten. Mit »B« werden Metamizol und Opioide wie Buprenorphin, Oxycodon und Hydromorphon bei vorsichtiger Eintitrierung bewertet. Feste Kombinationen aus Tilidin oder Oxycodon mit Naloxon werden mit »C« bewertet, sind also „fragwürdig“ für ältere Menschen. Dies gilt auch für Morphin, Tramadol und Tapentadol sowie etliche andere Wirkstoffe, die bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.

Oxycodon und Hydromorphon werden in der Praxis häufig bei geriatrischen Patienten und zur Palliativtherapie genutzt. Oxycodon hat die 1,5- bis zweifache Wirksamkeit von Morphin. Es ist als Retardtablette und als nicht retardierte Lösung verfügbar. Hydromorphon ist fünf- bis achtmal wirksamer als Morphin. Anders als bei Morphin entstehen bei der Verstoffwechselung keine aktiven Metaboliten. Zudem ist es besser einsetzbar bei Leber- und Niereninsuffizienz.

Die häufigsten Nebenwirkungen der Opioide sind Übelkeit, Obstipation, Müdigkeit, seltener Harnverhalt (bei Männern) und Verwirrtheit. Die gefürchtete Atemdepression spielt –zumindest bei Tumor-Schmerzpatienten – deutlich seltener eine Rolle.

Im Gegensatz zu Übelkeit, Erbrechen und Sedierung, die vor allem zu Therapiebeginn auftreten und dann meist nachlassen, persistiert eine Opioid-induzierte Obstipation. Sie muss konsequent behandelt werden. Horlemann betonte: »Es ist ein großer Unterschied, ob bei einem Patienten eine habituelle Obstipation besteht oder ob es sich um eine Opioid-induzierte Obstipation (OIC) handelt.« In der Praxis werde dies aber oft nicht beachtet. Jedoch seien klassische Laxanzien bei OIC kaum oder unzureichend wirksam. Dies gilt gemäß der DGS-Praxisleitlinie zur OIC auch für Macrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat und Sennapräparate, die dennoch als Arzneimittel der ersten Wahl bezeichnet werden. Auch eine Kombination von Mitteln mit unterschiedlichen Wirkprinzipien könne wirksam sein.

Die Autoren der Praxisleitlinie empfehlen peripher wirksame µ-Opioidrezeptor-Antagonisten, kurz PAMORA, wie Naloxegol, Methylnaltrexon und Naldemedin gegen die Obstipation. »PAMORA wirken kausal, ohne die analgetische Wirkung des Opioids zu beeinträchtigen«, schreibt die DGS.