Weg vom Schlafmittel

Dass Benzodiazepine und Z-Substanzen über Schlafstörungen hinweghelfen, steht außer Frage. Bei Letzteren sei die Wirksamkeit gar über einen Zeitraum von zwölf Monaten belegt, sagte Professor Dr. Achim Schmidtko vom Institut für Pharmazeutische Chemie der Universität Frankfurt bei einem Fortbildungskongress der Landesapothekerkammer Hessen. »Ihr großes Problem ist ihr Abhängigkeitspotenzial. Diese kann sich selbst im Rahmen einer medizinisch indizierten Therapie unter therapeutischen Dosen entwickeln.« Die sogenannte Niedrigdosisabhängigkeit entstehe bereits relativ zeitig nach vier bis sechs Wochen der Einnahme.

Dennoch stünden die beiden Substanzgruppen ungebrochen häufig auf dem (E-)Rezeptblock. »Zwar haben die Verordnungszahlen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung in den vergangenen zehn Jahren kontinuierlich abgenommen. Gleichzeitig ist jedoch die Zunahme bei den Privatrezept-Verordnungen seit 2014 dokumentiert«, zeigte Schmidtko Daten aus dem aktuellen Arzneiverordnungsreport und aus einer Publikation im »Deutschen Ärzteblatt«.

Auch die Z-Substanzen Zolpidem, Zopiclon und Eszopiclon bergen ein Abhängigkeitspotenzial, und zwar ein ähnlich hohes wie die Benzodiazepine. »Insofern haben sich die Hoffnungen, die man in sie als ideale Schlafmittel gesetzt hat, nicht erfüllt«, meinte der Pharmakologe. Das sei angesichts ihrer Struktur – sie werden auch als Benzodiazepin-Agonisten bezeichnet, ohne eine Benzodiazepin-Struktur zu haben – nicht verwunderlich. »Ihre Vorzüge liegen in ihrer besseren Pharmakokinetik. Sie haben kürzere und konstantere Halbwertszeiten als die meisten Benzos.« Durch seine kurze Halbwertszeit ist Zolpidem gut bei Einschlafstörungen geeignet. Frauen verstoffwechseln Zolpidem etwas langsamer und brauchen nur die halbe Dosis. Zopiclon ist hingegen länger wirksam und daher bei Durchschlafstörungen die bessere Wahl.

Bei Benzodiazepinen zu berücksichtigen: Sie werden über verschiedene Metabolisierungswege abgebaut, weshalb substanzabhängig aktive Metaboliten entstehen. Das macht die Wirkdauer sehr variabel und zudem ist das Interaktionspotenzial enorm hoch. Weil sich bei älteren Patienten die Eliminationszeiten von Benzodiazepinen um das Zwei- bis Dreifache verlängern kann, sind bei Senioren unter Umständen Dosisanpassungen nötig. Betagte starten in der Regel maximal mit der halben Tagesdosis, so Schmidtko.

Grund für die schnelle Entwicklung einer Abhängigkeit ist letztendlich der Wirkmechanismus der Benzodiazepine und der Z-Substanzen. Die Arzneistoffe binden an Untereinheiten des hemmend wirkenden GABAA-Rezeptors am ligandengesteuerten Chlorid-Kanal und erhöhen die durch GABA hervorgerufene Chlorid-Leitfähigkeit. Da die GABAA-Rezeptoren jedoch in inhibitorischen Neuronen sitzen, kommt es zu einer sogenannten Disinhibition. »Es entsteht also die Hemmung einer Hemmung, was in der Konsequenz einer Stimulierung gleichkommt. Die Dopamin-Freisetzung im Belohnungssystem wird also erhöht.« Aufgrund dieser Toleranzentwicklung im dopaminergen System und der Downregulation der GABAA-Rezeptoren empfahl der Pharmakologe, die Substanzen rechtzeitig und ausschleichend abzusetzen. Die Einnahmedauer solle am besten vier Wochen nicht überschreiten.