 |  | Juliane Brüggen |
 |
16.05.2024 14:00 Uhr |
Das Schweizer-Käse-Modell beschreibt, wie Fehler durch Sicherheitsbarrieren (»Löcher«) durchrutschen können. / Foto: Getty Images/christophe papke
Was ist passiert? Die AkdÄ beschreibt den Fall wie folgt: Der Arzt verordnet versehentlich das Präparat Cecenu® (Lomustin) – ein Zytostatikum –, das in der Praxissoftware aufgrund der alphabetischen Sortierung direkt unter dem eigentlich anvisierten Antibiotikum CEC® (Cefaclor) steht. Dieses sollte der Jugendliche aufgrund einer Mandelentzündung erhalten.
In der Apotheke fällt die fehlerhafte Verordnung nicht auf, weil – wie bei Arzneimitteln üblich – keine Diagnose auf dem Rezept steht. Allein die Dosierung, hier mit 1-1-1 angegeben, hätte stutzig machen können, denn das Zytostatikum wird laut Fachinformation nur einmal alle sechs Wochen eingenommen. Hinzu kommt eine Sprachbarriere, die zum einen das Beratungsgespräch erschwert und zum anderen verhindert, dass die Familie den Fehler selbst beim Lesen der Packungsbeilage entdeckt.
So nimmt der Jugendliche über sieben Tage dreimal täglich eine Kapsel Lomustin ein – und damit eine erhebliche Überdosis. Zum Vergleich: laut Fachinformation wären bei einer Dosierung nach Körpergewicht für den Patienten 144 mg Lomustin alle 6 Wochen üblich, der Junge erhielt 800 mg in einer Woche.
Durch den Medikationsfehler entwickeln sich schwerwiegende Symptome. Nach zwei Wochen besucht die Familie erneut den Arzt, da Fieber, Halsschmerzen und Abgeschlagenheit auftreten. Es folgen ein positiver Influenza-Test und eine symptomatische Therapie.
Anschließend treten bei schlechtem Zustand und hohem Fieber zusätzlich Kreislaufkollaps, punktförmige Blutungen in Haut und Schleimhaut (Petechien) sowie Blutblasen im Mund auf. In der Notfallambulanz wird die fälschliche Einnahme von Lomustin nicht bemerkt und trotz der Auffälligkeiten keine Blutbilduntersuchung durchgeführt. Der Patient wird mit der Verdachtsdiagnose Epstein-Barr-Virus an den Hausarzt verwiesen.
Nachdem dieser schließlich die drastischen Veränderungen im Blutbild bemerkt, kommt der Patient in ein Krankenhaus und erhält dort Thrombozyten- und Erythrozyten-Transfusionen sowie medikamentöse Therapien, unter anderem Antibiotika, Virostatika, Antimykotika und Immunglobuline. Bei einer Knochenmarkspunktion stellen die Behandelnden eine komplette Aplasie des Knochenmarks fest. Erst bei der Suche nach möglichen Ursachen der Aplasie kommt das vermeintliche Antibiotikum zur Sprache und der Vater des Jungen zeigt ein Handyfoto von dem eingenommenen Präparat – Cecenu. So schlimm der Fall war, gab es doch ein Happy End: Etwa sieben Wochen nach der Lomustin-Einnahme begann das Knochenmark sich zu regenerieren. Bleibende Organschäden konnten bislang nicht festgestellt werden.
