Schlaflos durch die Nacht

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Wie Menschen wieder Ruhe finden

Menschen, die unter einer Schlafstörung leiden, haben Probleme einzuschlafen, durchzuschlafen oder wachen stets noch vor dem ersten Hahnenschrei auf, wenn alle Welt noch zu schlafen scheint. Doch der Schein trügt. Schlafgestörte sind keineswegs alleine mit ihrer Not: Ein großer Teil der Erwachsenen schläft immer mal wieder schlecht, 6 bis 10 Prozent der Bevölkerung dauerhaft.

Letztere leiden an einer chronischen Insomnie. Davon sprechen Mediziner, wenn die Symptome der Schlafstörung länger als vier Wochen andauern. Die Ursachen sind vielfältig. Sie reichen von Depressionen und Angststörungen über chronische Schmerzen oder neurologische Erkrankungen hin zu Schlafapnoe, unruhigen Beinen und hormonellen Veränderungen. Allerdings fördert auch wiederum der schlechte Schlaf einen Teil dieser Erkrankungen, etwa Depressionen, aber auch Diabetes, Adipositas und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Tendenziell verschlechtert sich der Schlaf mit dem Älterwerden und Frauen sind häufiger davon betroffen als Männer. Bis zu 60 Prozent des weiblichen Geschlechts leiden in der Peri- und Postmenopause darunter. Weil Progesteron und Estrogen absinken, verkürzen sich die Tiefschlafphasen auf vier Stunden. Die betroffenen Frauen wachen nachts häufiger auf – oft zwischen 3 Uhr und 4 Uhr – und schlafen schlechter erneut ein. Sie schlafen insgesamt leichter auf Kosten von REM-Schlaf, und mit dem Alter verwischt sich mehr und mehr der zirkadiane Tag-Nacht-Rhythmus.

Progesteronmangel beeinträchtigt den Schlaf, weil das Hormon  natürlicherweise über GABA-A-Rezeptoren im Gehirn beruhigend wirkt und damit fördert, dass Frauen abends zur Ruhe kommen. Zudem trägt es zu einer angemessenen Gewebespannung im Rachen bei. Fällt das weg, leiden Frauen eher unter Schlafapnoe und Schnarchen.

Mangelt es an Progesteron, leidet auch der Tiefschlaf. In diesen Fällen, die stets ein Arzt diagnostizieren muss, kann ein Progesteronpräparat Abhilfe schaffen. Mögliche Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Benommenheit, Kopfschmerzen und Schwindel, Stimmungsschwankungen, Brustspannen und Verdauungsprobleme lassen sich verringern, indem die behandelnden Ärzte die geringste wirksame Dosis wählen und die Patientin das Medikament vor dem Schlafengehen einnimmt. Das reduziert die Müdigkeit am Tage.

Weniger sicher ist, ob auch depressive Verstimmungen, Niedergeschlagenheit, Stimmungsschwankungen, innere Unruhe, Reizbarkeit und Ängste wirklich vom hormonellen Wechsel herrühren. Die Autoren der Leitlinie »Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen« schreiben, dass der Nachweis, diese Symptome hätten genuin mit den Wechseljahren zu tun, schwer zu erbringen sei. Der perimenopausale Übergang sei lang, die Prävalenz der Symptome hingegen schwanke. 

Laut S3-Leitlinie »Insomnie bei Erwachsenen« ist die sogenannte Kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (KVT-I) für Frauen in den Wechseljahren sowie für alle anderen Erwachsenen mit Schlafstörungen immer das Mittel der ersten Wahl. In der Behandlung sollen Menschen ungesunde Verhaltensmuster erkennen und gesunde erlernen. Am besten findet die Therapie in Präsenz statt, digitale Gesundheitsanwendungen kommen aber ebenfalls zum Einsatz.

Wie gehen Therapierende bei einer KVT-I vor? Zunächst sollen Patienten in einem Schlaftagebuch über mehrere Wochen erfassen, wann sie zu Bett gehen, wie lange sie schlafen und wie oft und lange sie wach liegen. Therapierende erklären ihnen, wie Schlaf funktioniert, also etwa, dass es eines Schlafdrucks, also einer ausreichend großen Müdigkeit bedarf, um einschlafen zu können.

Das sachliche Wissen über den Schlaf kann helfen, Ängste zu verringern und Betroffenen ein realistisches Bild zu vermitteln. Dazu gehört, dass kein Mensch zwingend sieben oder acht Stunden schlafen muss, um sich erholt zu fühlen. Mitunter setzen sich Menschen mit derartigen Gedanken so unter Druck, dass das zur Schlafstörung beiträgt. Auf diese Phase der Diagnostik und Psychoedukation folgen verhaltensbezogene Maßnahmen. Sie umfassen die Stimuluskontrolle, bei der geübt wird, das Zubettgehen wieder mit Schlafen und nicht mit Grübeln und Wachliegen zu verknüpfen. Das heißt, der Mensch geht wirklich erst ins Bett, wenn er richtig müde ist und steht wieder auf, wenn er nach 15 bis 20 Minuten noch nicht schläft.

Sehr gut wirkt auch die Schlafrestriktion, bei der der Mensch nur so wenig Zeit im Bett verbringen darf, wie er laut Schlaftagebuch tatsächlich schläft. Das steigert stark den Schlafdruck. Viele Menschen schlafen dann schneller ein und besser durch. Feste Zeiten, zu denen man morgens aufsteht, und zwar unabhängig davon, wie kurz oder lange ein Mensch geschlafen hat, fördern ebenfalls die Rückkehr zum erholsamen Schlaf.

Patienten lernen außerdem, was ihren Schlaf stört. Dazu gehören eine abendlich ausgedehnte Bildschirmzeit – der kurze Mailcheck vor dem Schlafen schadet nicht –, Koffein in den Abend hinein und der Genuss von Alkohol. Schlafgestörte erlernen zudem, wie sie sich selbst wirksam entspannen können. Eine KVT-I umfasst meist etwa sechs Sitzungen. Die Patienten bekommen dabei nicht einfach etwas vorgesetzt, sondern arbeiten aktiv mit. Genau das fördert auch das Gefühl der Selbstwirksamkeit und des Einflusses auf den eigenen Schlaf.

Bei einem erheblichen Anteil der Frauen um die Menopause herum ist es damit alleine auf Dauer nicht getan. Denn diese Frauen entwickeln infolge der absinkenden Estrogenkonzentration vasomotorische Symptome und schwitzen oft besonders auch nachts Laken und Decken durch. Natürlich werden sie dadurch wach, der Schlaf wird unter Umständen dauernd wieder unterbrochen. Diese Hitzewallungen kann die Wissenschaft ganz eindeutig der menopausalen Hormonumstellung zuordnen. 

Auf jeden Fall sind deutliche vasomotorische Symptome, die die Frauen quälen, eine eindeutige Indikation für eine Hormonersatztherapie (HRT). Die kombinierte Gabe aus Estrogenen als Gel oder Pflaster mit Progesteron in Kapselform bessert die Symptomatik in aller Regel schnell und verbessert den Schlaf der betroffenen Frauen, wenn die nächtliche Unruhe durch die Hitzewallungen bedingt ist.

Nicht für alle Frauen kommt einer HRT infrage, entweder aus medizinischen Gründen oder weil sich die Frau in ihrer persönlichen Nutzen-Risiko-Abwägung dagegen entschieden hat. Ein medizinischer Grund ist etwa eine Brustkrebserkrankung. Für solche Fälle oder als Alternative zu einer HRT hat die EU-Kommission der Firma Bayer Ende letzten Jahres die Zulassung für Elinzanetant erteilt, das vasomotorische Symptome in den Wechseljahren und im Rahmen der Brustkrebstherapie zu lindern vermag. Als erster Vertreter dieser Wirkstoffgruppe erhielt 2024 bereits Fezolinetant eine Zulassung. 

Als Alternativen zur HRT können Ärzte laut Leitlinie bei vasomotorischen Symptomen und damit verbundenen Schlafstörungen auch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Clonidin oder Gabapentin verordnen. Allerdings werden diese Medikamente nicht als Mittel der ersten Wahl eingestuft.

Ein Versuch mit Isoflavonen und Cimicifuga-Präparaten ist möglich. Und auch wenn die Autoren der Leitlinie Sport und Methoden der Tiefenentspannung eher keine Wirksamkeit gegen vasomotorische Symptome bescheinigen, können solche Lebensstilmaßnahmen dennoch helfen, das allgemeine Wohlbefinden zu steigern und auf diese Weise womöglich mehr Gelassenheit zu finden und besser mit den Beschwerden durch die Wechseljahre zurechtzukommen. Ob eine HRT auch ohne Hitzewallungen wegen Schlafproblemen eine Option sein kann, können Frauen nur im Gespräch mit dem Gynäkologen oder der Gynäkologin herausfinden.

Unabhängig vom Geschlecht erkranken mit zunehmendem Lebensalter immer mehr Menschen chronisch und legen an Gewicht zu. Krankheiten, die den Schlaf stören können, sind unter anderem Diabetes, Adipositas, ein hoher Blutdruck oder ein Restless-Legs-Syndrom. Dagegen brauchen Betroffene meist Medikamente – und auch diese können den Schlaf weiter verschlechtern.

Gegen hohe Blutzuckerwerte eingesetztes Insulin sowie auch manche oralen Antidiabetika bringen das Risiko von Unterzuckerungen mit sich. Bei sehr tiefen Blutzuckerwerten wachen Menschen meistens schweißgebadet und zittrig auf. Bis der Unterzucker durch Traubenzucker behoben ist, die Zähne geputzt wurden und der Mensch wieder im Bett liegt, vergeht Zeit. Oft schläft man dann nicht direkt wieder ein.

Manche Diabetes-Medikamente steigern zudem das Risiko für Schlafstörungen. GLP-1-Agonisten, die Abnehmspritzen, können Schlaf zwar indirekt fördern, indem durch die Gewichtsabnahme eine Schlafapnoe nachlässt, manche Patienten berichten aber von Schlafstörungen. Bei den Medikamenten gegen hohen Blutdruck sind es die lipophilen Betablocker wie Metoprolol und Propranolol, die Schlaflosigkeit, Alpträume und häufiges nächtliches Erwachen induzieren können. Bei abends eingenommenen Diuretika raubt der Harndrang den Schlaf. 

Medikamente der folgenden Gruppen können ebenfalls den Schlaf stören: 

• Antiasthmatika
• Antibiotika
• Anticholinergika
• Antidepressiva
• Antihypertensiva
• Antikonvulsiva
• Glucocorticoide
• Orale Kontrazeptiva
• Schilddrüsenpräparate

Besteht der Verdacht, dass eine Schlafstörung mit der Einnahme oder der Aufdosierung eines Medikaments begonnen hat, können PTA die Plausibilität eines Zusammenhangs ausloten und abhängig vom Ergebnis darauf hinweisen und selbstverständlich darauf, dass ein Absetzen oder eine Dosisreduktion nur nach Rücksprache des Patienten mit dem Arzt möglich ist.

Leidet ein Erwachsener unter einer Schlafstörung und der Arzt konnte behandelbare körperliche oder psychiatrische Ursachen ausschließen, dann nennt die Leitlinie »Insomnie bei Erwachsenen« nach der ersten Maßnahme der oben beschriebenen KVT-I folgende Medikamente:

• Für eine Kurzzeitintervention von weniger als vier Wochen nennen die Autoren der Leitlinie bei akuter Insomnie Benzodiazepine und Benzodiazepin-Agonisten. Zur Langzeitbehandlung sollen diese Medikamente nicht empfohlen werden. Gerade bei alten Menschen ist Vorsicht geboten, weil unter anderem die Sturzgefahr steigen kann. Dennoch kennt man in jeder Apotheke alte Menschen, die seit Jahren »ihr« Zolpidem oder Zopiclon bekommen und jeden Abend eine halbe Tablette einnehmen. Oft handelt es sich um eine Low-Dose-Abhängigkeit, das heißt, die Menschen müssen die Dosis nicht steigern, entwickeln aber Unruhe, Angst und Schlafstörungen, wenn sie das Mittel abrupt weglassen. Wenn es der behandelnde Arzt für notwendig erachtet, schleicht er das Mittel kontrolliert aus. 
• Als Off-Label-Use bei der Insomnie zeigen sich laut Leitlinie die sedierenden Antidepressiva Doxepin und Trazodon wirksam. Natürlich nur, wenn Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Risiken beachtet werden. Auch diese Medikamente eignen sich nicht für den Dauergebrauch, es sei denn, die Patienten leiden zudem an einer Erkrankung, für die die beiden Medikamente eine Zulassung haben. Antipsychotika sollen bei Schlafstörungen nicht eingesetzt werden, wenn der Patient keine psychiatrische Erkrankung hat.
• Ebenfalls effektiv wirken Orexin-Rezeptor-Antagonisten, die jedoch keinesfalls länger als ein Jahr eingesetzt werden sollen. Sedierende Antihistaminika empfehlen die Leitlinienautoren nicht, beim Einsatz von Phytopharmaka erfolgt ebenfalls keine klare Empfehlung. Im Apothekenalltag kennt man allerdings Menschen, die mit den genannten Optionen besseren Schlaf zu finden scheinen. Bei Phytopharmaka wie Baldrian stellt sich ein möglicher Effekt frühestens nach einer kontinuierlichen Einnahme über zwei bis vier Wochen ein. Lavendelöl kann über seine angstlösenden Eigenschaften Schlaf fördern. Johanniskraut kann unter Umständen aufgrund seines Einsatzes bei Depressionen über diesen Effekt auch den Schlaf verbessern. Passionsblume, Melisse und Hopfen kommen zumeist kombiniert zum Einsatz.
• Melatonin stufen die Autoren der Leitlinie als effektiv in der Behandlung der Insomnie bei Menschen ab dem 55. Lebensjahr ein. Von einem Dauereinsatz raten sie auch hier ab. Für PTA ist wichtig, was man unter einer Langzeitbehandlung versteht. In der Regel geht es dabei um alles, was über einen Zeitraum von drei Monaten hinausgeht.

Speziell bei Frauen steigt mit den Wechseljahren das Risiko für eine autoimmune Erkrankung der Schilddrüse. Führt sie in eine Überfunktion, kann auch das deutlich den Schlaf beeinträchtigen und symptomatisch ähnlich wie Wechseljahresbeschwerden daherkommen. Deshalb ist es sinnvoll, mit der Messung von TSH, FT3 und FT4 den Zustand der Schilddrüse abklären zu lassen.

Nicht zuletzt können Sorgen zu Schlafstörungen führen. Sie können wirklich Gewicht haben oder bei Frauen auch hormonell bedingt unüberwindbar erscheinen. Das Alter, in dem Schlafstörungen häufiger auftreten, ist eines, das viele weitere Herausforderungen mit sich bringt: vom Altern an sich über neue Krankheiten, die Sorge um die alten Eltern und die Furcht vor der nahenden Rente. Frauen haben es dann insofern einfacher, weil sie geübt sind darin, Kontakte zu pflegen und aus ihrem lange gewobenen sozialen Netz Hilfe bekommen. Männern fällt das häufig schwerer. Auch sich Schlafstörung einzugestehen und bei einem Arzt anzusprechen, können Frauen besser als Männer. Hier können PTA ermuntern, den quälenden Zustand des Schlafmangels nicht stoisch zu ertragen, sondern Hilfe in Anspruch zu nehmen. Denn Schlaf ist für alle Menschen ein ganz entscheidender Faktor dafür, im Alltag mit Kraft und Zuversicht das Leben meistern zu können.