Palliativmedizin

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8 Antworten für ein besseres Leben

Hinter dem Begriff, abgeleitet vom lateinischen »pallium«, steckt sinngemäß »Mantel«, also etwas, das umhüllt und schützt. Symptome und Leid sollen, soweit es geht, gelindert und die Lebensqualität verbessert werden, auch wenn die Krankheit nicht heilbar ist. So definiert es auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA).

Die Weltgesundheitsorganisation WHO fasst es noch weiter. Danach soll Palliativmedizin die Lebensqualität von Menschen mit lebensbedrohlichen Krankheiten und von deren Angehörigen verbessern. Das umfasst neben körperlichen Symptomen wie Schmerzen, Übelkeit oder Atemnot auch seelische und soziale Belastungen. In den Prozess eingebunden sind bestenfalls neben Ärzten auch Pflegende, Psychotherapeuten und – nicht zuletzt – Apothekenteams.

Nein, Palliativmedizin ist etwas anderes als Sterbebegleitung. Sie soll mittlerweile sogar bereits früh im Krankheitsverlauf mit zum Einsatz kommen, also neben einer Therapie mit kurativem Ansatz, wie Chemo- oder Strahlentherapie. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) jedoch richtet sich an Menschen mit unheilbarer, fortschreitender und weit fortgeschrittener Erkrankung, bei denen man von einer begrenzten Lebenserwartung ausgeht. Für PTA in der Apotheke ist es wichtig zu wissen, dass der Begriff »palliativ« nicht eine kurz bevorstehende Sterbephase bedeutet, sondern zunächst nur für ein Therapieziel und einen bestimmten Versorgungsansatz steht.

Das lässt sich nicht vorhersagen, aber die verbleibende Zeit kann von Monaten bis hin zu vielen Jahren reichen. Im Einzelnen hängt das unter anderem von der Erkrankung, vom Stadium, den Begleiterkrankungen, dem Allgemeinbefinden sowie davon ab, wie gut ein Patient auf therapeutische, palliativmedizinische Maßnahmen anspricht. So können Menschen mit einer chronischen, kontrollierbaren Tumorerkrankung womöglich noch viele Jahre leben, bei anderen nimmt die Krankheit schnell und unbremsbar einen tödlichen Verlauf.

Die ESMO-Leitlinie zur Prognose bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen als offizielle Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für medizinische Onkologie (ESMO) weist darauf hin, dass sich Überlebenszeiten individuell schwer vorhersagen lassen und klinische Einschätzungen oft mit Unsicherheiten behaftet sind.

Bei Palliativmedizin handelt es sich um ein individuell zusammengestelltes Versorgungskonzept, um vor allem Schmerzen, Atemnot, Übelkeit und Erbrechen, aber auch seelische Beschwerden wie Angst, Unruhe, Schlafstörungen und Depressionen zu lindern. Auch die häufig schwer belastende Fatigue als chronischer, schwerer Erschöpfungszustand wird behandelt, soweit möglich. Wichtig ist auch die Ernährung. Die im Juli dieses Jahres veröffentlichte Version 3.0 der S3-Leitlinie »Palliativmedizin für Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung« behandelt unter anderem diese häufigen Symptome und Probleme, aber auch Kommunikation, Therapieziele sowie Sterbephase und Tod.

Unter den palliativen Versorgungsformen ist für Apothekenteams besonders die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) von Bedeutung, weil Apotheken als niedrigschwellige Anlaufstellen eng mit regionalen SAPV-Teams und der allgemeinen ambulanten Versorgung kooperieren können. Dabei geht es im Rahmen der Symptomkontrolle um die Beratung zu Opioiden, Antiemetika und auch Laxanzien.

Zudem können Apotheken spezielle regionale Palliativ-Notfallboxen und Wirkstoffe vorhalten, individuelle Rezepturen herstellen und auf mögliche Wechselwirkungen achten. Hat ein Mensch Probleme mit dem Schlucken, können PTA Darreichungsformen herstellen, die die Gabe von Wirkstoffen auch in diesen Fällen sicherstellen.

Bei Schmerzen spielen Opioide eine bedeutende Rolle. Dabei ist es entscheidend, der damit verbundenen Verstopfung entgegenzuwirken. Versagen klassische Abführmittel, empfehlen internationale und nationale Leitlinien peripher wirksame μ-Opioidrezeptor-Antagonisten (PAMORA für peripherally acting mu-opioid receptor antagonists) sowie den Wechsel auf eine feste Opioid-Fixkombination (Oxycodon und Naloxon). Beides blockiert die Opioidwirkung direkt im Darm, ohne die zentrale Schmerzhemmung zu beeinflussen. Abhängig von der Gesamtsituation kommen auch nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) zum Einsatz. Koanalgetika unterstützen häufig die Schmerztherapie. Antikonvulsiva, Antidepressiva, Muskelrelaxanzien und Glucocorticoide zählen zu dieser Gruppe. Gegen Übelkeit und Erbrechen setzen Ärzte zum Beispiel Metoclopramid, Haloperidol oder 5-HT3-Antagonisten ein.

Für PTA wichtig: In der Palliativversorgung kommen Medikamente häufig jenseits ihrer klassischen Anwendung zum Einsatz, so etwa in einer anderen Darreichungsform – etwa bei Schluckstörungen – oder als Off-Label-Use. Bei Zweifeln kontaktiert man den behandelnden Arzt.

Ein Beispiel ist eine weiterlaufende Chemotherapie bei einer nicht heilbaren Krebserkrankung in Kombination mit palliativen Maßnahmen, die Schmerzen, Übelkeit oder Fatigue mindern. Die S3-Leitlinie aus diesem Jahr stellt ausdrücklich in den Mittelpunkt, Therapieziele regelmäßig neu zu bewerten. Dabei geht es für Ärzte und Patienten um das aktuelle Krankheitsstadium, mögliche Therapien inklusive palliativer Maßnahmen sowie auch um das, was sich Patienten wünschen, und die Ziele, die sie erreichen möchten und können.

Generell kann Palliativmedizin das Leiden bei jeder Form einer Tumorerkrankung verringern. Allerdings brauchen sie besonders diejenigen Menschen, bei denen die Erkrankung und die Therapien besonders starke Symptome hervorrufen und bei denen die Krankheit schnell fortschreitet. Das ist häufiger der Fall bei fortgeschrittenem Lungen-, Pankreas-, Magen- oder Speiseröhrenkrebs und auch bei Krebserkrankungen, die metastasiert haben.

Bei Tumoren der Bauchspeicheldrüse wird eine palliativmedizinische Versorgung nach aktueller Leitlinie schon nach der Diagnose einer unheilbaren Erkrankung empfohlen. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der Patient zusätzlich eine tumorspezifische Therapie erhält. Die Symptome kontrollieren, die Angehörigen unterstützen, realistische Therapieziele besprechen und in Summe die Lebensqualität der Erkrankten verbessern – damit hat man schon seit geraumer Zeit besonders auch bei fortgeschrittenem Lungenkrebs sehr gute Erfolge erzielt.

PTA handeln im Sinne der Patienten, wenn sie aus einem Gespräch keine vorschnellen Schlüsse ziehen, etwa, ein Mensch sei dem sicheren nahen Tod geweiht, weil er »nur noch« palliativ behandelt wird. Was die Medikation angeht, ist es von großer Bedeutung, den Überblick zu behalten und außerdem zu prüfen, ob die jeweilige Darreichungsform auch die richtige für den Zustand des Patienten ist. Ängste, die Menschen vor dem Einsatz von Opioiden äußern, können PTA mit Fachwissen und Sachlichkeit mindern. Bei Nebenwirkungen sollten sie direkt mit dem Arzt Rücksprache halten. Gerade auch bei Opioiden sind frühe Gegenmaßnahmen, etwa bei einer Opioid-induzierten Obstipation, entscheidend.

Kommen Angehörige und stellen Fragen – auch stellvertretend für die Erkrankten –, sollte man vorab wissen, ob das im Sinne des Patienten geschieht. Zusammenfassend können PTA maßgeblich zu einer gelingenden Palliativtherapie beitragen und damit Leiden lindern und Lebensqualität erhalten.