Bei Neuropathischen Schmerzen zuversichtlich bleiben

Tricyclische Antidepressiva blockieren die Wiederaufnahme schmerzhemmender Neurotransmitter – vor allem von Noradrenalin, aber auch von Serotonin. Dadurch steigt die Konzentration dieser Botenstoffe im synaptischen Spalt, was sich positiv auf die neuropathischen Schmerzen auswirkt. Die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle verstärkt diesen Effekt. Die Dosis zur Behandlung neuropathischer Schmerzen ist niedriger als für die antidepressive Therapie. Die Wirkung tritt mit zeitlicher Verzögerung von bis zu zwei Wochen ein. Besonders gut untersucht sind vor allem Amitriptylin, Imipramin und Clomipramin. Die Anwendung in Tropfenform (Amitriptylin-neuraxpharm®, Stangyl®) erleichtert es, die Dosis langsam bis zum individuell besten Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis zu steigern. Bei den Nebenwirkungen handelt es sich meist um anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Obstipation, Müdigkeit, Übelkeit, Beschwerden beim Wasserlassen, Blutdrucksenkung sowie kardiale Nebenwirkungen. Zentralnervöse Störungen, die auftreten können, sind Verwirrtheit, Schlaflosigkeit und ein gesteigerter Appetit.

Duloxetin, ein selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, hat sich vor allem bei diabetischen Polyneuropathien bewährt. Für dieses Anwendungsgebiet ist er auch zugelassen. Laut Leitlinie kann Duloxetin aber auch Off-Label zur Behandlung anderer Neuropathien eingesetzt werden. Der Wirkstoff verstärkt die Effekte schmerzhemmender Nervenbahnen. Das Antidepressivum Venlafaxin ist im Vergleich zu Duloxetin bei neuropathischen Schmerzen nur wenig untersucht, wird aber ebenfalls gelegentlich Off-Label angewendet.

Opioide sind bei neuropathischen Schmerzen zwar wirksam, sie gelten aber aufgrund der Nebenwirkungen nicht als Mittel der ersten Wahl. Eingesetzt werden hochpotente Opioide wie Morphin und Oxycodon, sowie das schwach wirksame Tramadol. Von Tramadol ist bekannt, dass es nicht nur über Opioidrezeptoren Schmerzen hemmt, sondern auch über eine noradrenerge und serotonerge Hemmung der Wiederaufnahme. Sein Vorteil liegt in der geringeren Nebenwirkungsrate im Vergleich zu den stark wirksamen Opioiden. Üblicherweise kommen retardierte Opioide zum Einsatz. Auch bei dieser Wirkstoffgruppe gilt es, die individuell optimale Dosierung durch langsames Steigern der Dosis zu finden.

Der Vorteil der Opioide liegt im Vergleich zu den oben genannten Wirkstoffen in einem schnelleren Wirkungseintritt. Deswegen erhalten Patienten anfangs oft ein Opioid begleitend zu einem Antiepileptikum oder Antidepressivum, weil sich deren Wirkung erst langsam einstellt. Das Opioid kann dann unter Umständen wieder abgesetzt werden, wenn der Effekt der anderen Arzneistoffe spürbar wird.