Sexualität

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Die Liebe beleben

Manch einer vermisst ihn vielleicht gar nicht, bei anderen steht die Beziehung auf der Kippe, weil er kaum noch stattfindet – Sex in der Partnerschaft hat für die einen mehr, für die anderen weniger Bedeutung. Die meisten Menschen sehen ihn jedoch als wichtigen Bestandteil einer langfristigen Beziehung, sagt Wieland Stolzenburg, Psychologe mit Onlinepraxis für Beziehungsberatung. Doch irgendwann kommt vielleicht der Punkt, an dem Sexualität zum Reizthema wird. Vielleicht ist bei einem die Lust eingeschlafen, doch der andere wünscht sich nach wie vor mehr Intimität, oder andere Dinge haben zurzeit Priorität.

»Wenn die Sexualität in der Partnerschaft weniger wird und Paare etwas ändern möchten, ist es erst einmal wichtig, die Gründe dafür zu verstehen«, sagt Stolzenburg. So liege der Fokus erst einmal woanders, wenn ein Kind auf die Welt kommt. Dann sei es keine Krise der Sexualität, sondern einfach ein Lebensumstand, auf den man sich erst einmal einstellen muss. Sexualität spiele danach meist auch wieder eine größere Rolle.

Auch mit zunehmendem Alter wird Sex für viele Menschen weniger wichtig. So zeigt die Berliner Altersstudie (BASE II), dass etwa zwei Drittel der Menschen ab 60 Jahren weniger sexuell aktiv sind und auch weniger an Sex denken als in jüngeren Jahren. Gefühle für Intimität und Geborgenheit bleiben aber in der Regel bestehen. Für ein Drittel der Älteren hat Sex nach wie vor einen hohen Stellenwert. Allerdings wird das Liebesleben im fortgeschrittenen Alter nicht selten durch körperliche Beschwerden gedämpft.

Dann fehlen nicht Lust und Leidenschaft, sondern der Körper kann nicht so, wie es der Kopf sich wünscht. Häufige Ursache ist bei Männern eine erektile Dysfunktion (ED). Dabei erreicht der Mann keine ausreichende Erektion oder kann diese nicht lange genug für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr halten. Im medizinischen Sinne besteht eine ED, wenn Betroffene innerhalb von sechs Monaten in mindestens 70 Prozent der Versuche keine ausreichende Erektion erreichen.

In Deutschland sind Schätzungen zufolge drei bis fünf Millionen Menschen davon betroffen. Psychische Probleme bis hin zu seltenen Hormonstörungen können die Ursache sein. In den meisten Fällen liegen jedoch Gefäßveränderungen vor, oft aufgrund von Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes. Das Zentrum für Erektionsstörungen bietet im Internet einen Selbsttest, der zeigt, ob Anzeichen einer krankhaften ED vorliegen. 

Männer, die davon betroffen sind, sollten sich nicht scheuen, zeitig zum Arzt zu gehen, rät Professor Dr. Nicolas Diehm, Ärztlicher Direktor am Zentrum für Gefäßmedizin in Aarau, Schweiz, und Mitbegründer des dort ansässigen Zentrums für Erektionsstörungen. »Eine erektile Dysfunktion kann ein wichtiger Vorbote eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls sein, da in den meisten Fällen ein Gefäßproblem die Ursache ist«, so Diehm.

So würde der Penis unter Medizinern auch als »Antenne zum Herzen« bezeichnet, da Probleme, die »unten« auftreten, melden, dass es später oben Herzprobleme geben kann. Doch nach wie vor sei das Thema sehr schambehaftet und die überwiegende Mehrheit der Patienten komme erst in die ärztliche Sprechstunde, wenn PDE-5-Hemmer wie Viagra®, die über eine Gefäßerweiterung zur Erektion führen, nicht mehr wirken.

Dieses und andere Potenzmittel werden oft über dubiose Quellen im Internet bestellt, um nicht mit dem Arzt sprechen zu müssen oder um die Produkte günstiger zu erwerben. Denn auch wenn Viagra und Co. rezeptpflichtig sind, müssen Betroffene die Kosten in der Regel selbst tragen. Die Gefahren durch illegal importierte Substanzen sind bekannt. Eine aktuelle Studie zeigt, dass in Ländern, in denen PDE-5-Hemmer eine OTC-Freigabe haben, weniger Männer auf den Schwarzmarkt zurückgreifen. Nach drei gescheiterten Anträgen könnte es deshalb bald einen erneuten Versuch geben, die Präparate aus der Rezeptpflicht zu entlassen. Viele Kunden sind zudem dankbar, wenn sie ihr Präparat in der Apotheke möglichst diskret erhalten oder über die Website die Vorbestellung nutzen und das Medikament bereits verpackt abholen können.

PDE-5-Hemmer wirken nicht in allen Fällen einer ED. Etwa 50 Prozent der betroffenen Männer erreichen mit der bekannten kleinen blauen Pille Viagra® (Sildenafil) oder den Nachfolger-Wirkstoffen aus der Gruppe der PDE-5-Hemmer wie Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®) oder Avanafil (Spedra®) eine verbesserte Erektion. Vor allem wenn die peniszuführenden Gefäße atherosklerotisch verändert sind, wirken die Substanzen nicht ausreichend. Für diese Patienten können laut Diehm eine Stent-Behandlung oder eine Stoßwellentherapie sehr gute Optionen sein.

Eine Stent-Behandlung erfolgt in der Regel unter örtlicher Betäubung. »Der Eingriff dauert etwa eine bis eineinhalb Stunden und ähnelt der Implantation eines Stents am Herzen, nur eine Etage tiefer«, erläutert Diehm. Anatomisch sei der Eingriff etwas anspruchsvoller als am Herzen, da die Variabilität der Blutgefäße im kleinen Becken größer sei. Für den Patienten sei es jedoch keine große Angelegenheit.

Auch wenn PDE-5-Hemmer auf dem gleichen Wirkprinzip basieren, können sie sich in ihrer Wirkung deutlich unterscheiden. »Tadalafil hat gegenüber Sildenafil den Vorteil, dass es eine deutlich längere Halbwertszeit hat«, erläutert der Gefäßmediziner. Es wirkt länger als Sildenafil, dafür dauert es auch länger, bis die Wirkung einsetzt.  Während bei Sildenafil die Wirkung nach 30 bis 60 Minuten eintritt, dauert es bei Tadalafil etwa zwei Stunden. Bei Sildenafil klingt die Wirkung nach vier bis fünf Stunden ab, bei Tadalafil erst nach etwa 17,5 Stunden.

Auch eine Kombination aus beiden Wirkstoffen kann sinnvoll sein. »Manche Patienten nehmen zum Beispiel 5 mg Tadalafil täglich als Basis und bei Bedarf eine halbe Stunde vor dem Geschlechtsverkehr zusätzlich Sildenafil«, führt Diehm aus. Welcher Wirkstoff oder ob eine Kombination besser geeignet ist, sei individuell unterschiedlich.

Ist eine Behandlung mit PDE-5-Hemmern nicht wirksam oder kontraindiziert, stehen weitere Optionen zur Verfügung wie die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT) oder die transurethrale Applikation (MUSE). Bei SKAT spritzt der Patient den Wirkstoff Alprostadil in den Schwellkörper. Das entspannt die glatten Muskelzellen und erleichtert den Blutfluss. Bei MUSE wird ein mit Alprostadil beschichtetes Stäbchen in die Harnröhre eingeführt. Beide Methoden erreichen eine etwa einstündige Erektion, funktionieren jedoch nur, wenn die zum Penis führenden Arterien intakt sind.

Doch nicht immer steckt hinter einer ED eine arterielle Problematik, also eine eingeschränkte Blutzufuhr zum Penis. Weniger bekannt ist laut Diehm, dass auch junge Patienten mit gesunden Arterien von einer ED betroffen sein können. Dabei spielt die venöse Komponente eine Rolle, die dafür verantwortlich ist, dass Blut während der Erektion im Penis bleibt. Anlagebedingt bestehen in diesen Fällen Veränderungen der Venen, die eine Erektion unmöglich machen.

Bereits 17-Jährige können von einer solchen venösen Leckage betroffen sein. Da diese Form der ED praktisch nicht bekannt sei, würde sie häufig psychologisiert. So würde den jungen Patienten nicht selten geraten, erst einmal den Stress des Abiturs hinter sich zu bringen und sich zu entspannen. Betroffene, die oft lange nicht ernst genommen wurden, seien immer wieder dankbar, von der Problematik zu erfahren. Der Hausarzt oder Urologe sei dann der richtige Ansprechpartner.

Der Erfolg einer ED-Behandlung hängt laut Diehm auch davon ab, ob Co-Faktoren wie Prostataprobleme oder Depressionen bestehen oder ob zum Beispiel eine kombinierte Störung von Arterien und Venen vorliegt. Würden alle Patienten zusammengenommen, sei bei 80 Prozent eine Wiederherstellung der Erektion möglich.

Und was können sich Betroffene von L-Arginin versprechen, das zur Verbesserung der Erektion beworben wird? Die Aminosäure wirkt laut Diehm zwar nicht bei schwerer ED. Zur leichten Gefäßerweiterung, etwa nach einem Stent-Eingriff, könne sie jedoch nicht schaden und genutzt werden, um die Erektionsfähigkeit zusätzlich zu stabilisieren. Nach einem Eingriff sind jedoch weiterhin PDE-5-Hemmer erforderlich, um die kleinen Blutgefäße zu entspannen und wieder mehr gemeinsame Intimität zu erfahren.

Bei Frauen leidet nicht selten das Liebesleben, wenn der Körper in der Menopause weniger weibliche Sexualhormone produziert. So wird die Scheidenschleimhaut zunehmend dünner, trockener und weniger elastisch. Die Rede ist von vulvovaginaler Atrophie. Brennen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dysparenuie) sind typische Zeichen. Zudem nimmt die Fähigkeit der Vagina ab, während der sexuellen Erregung Sekret zu bilden, sodass die Verletzungsanfälligkeit während des Geschlechtsverkehrs steigt. Die Angst vor Schmerzen lässt die Lust dann nicht selten schwinden.

Die Veränderungen der Schleimhaut betreffen nicht nur die Vagina, sondern auch die Harnröhre, sodass Harndrang und Dranginkontinenz hinzukommen können. Gynäkologen sprechen deshalb auch vom urogenitalen Menopause-Syndrom (Genitourinary Syndrome of Menopause, GSM). Dieses umfasst alle durch den Hormonmangel bedingten Veränderungen im Urogenitalbereich.

Um die Schleimhäute zu erhalten, kann der Gynäkologe Estradiol-haltige Medikamente verschreiben, die in Form von Zäpfchen, Vaginalring, Ovula oder Creme lokal angewendet werden. Gleitgels helfen zudem, die Schleimhäute beim Sex vor Schmerzen und Reizungen zu schützen. Die regelmäßige Anwendung von Pflegecremes lindert zudem Juckreiz oder Wundgefühl der Haut. Frauenärzte empfehlen zudem, ausreichend zu trinken, um die Haut gut mit Feuchtigkeit zu versorgen.

Hält sexuelle Unlust länger als sechs Monate an oder verursacht sie bei der Frau einen hohen Leidensdruck, sprechen Mediziner von HSDD (Hypoactive Sexual Desire Dysfunction). In einer australischen Studie war etwa ein Drittel der Frauen im Alter von 40 bis 65 Jahren davon betroffen. Leidet eine Frau in den Wechseljahren neben dem Libidoverlust auch an Hitzewallungen oder anderen Wechseljahresbeschwerden, kann eine Hormonersatztherapie (HRT) sinnvoll sein.

Bringt die HRT nicht die gewünschte Besserung der Libido, kann laut der S3-Leitlinie zur Peri- und Postmenopause off Label transdermales Testosteron zur Anwendung kommen. In Deutschland stehen dafür keine adäquat dosierten Präparate zur Verfügung, sodass die Leitlinie zur Magistralrezeptur rät. Entsprechende Dosierspender enthalten pro Hub 3 mg mikronisiertes Testosteron auf Liposomen-Grundlage. Das Ziel ist, Testosteron-Serumwerte im niedrigen prämenopausalen Bereich zu erreichen. PTA sollten Anwenderinnen darauf aufmerksam machen, während der Behandlung auf Zeichen einer Überdosierung zu achten, wie Wachstum von Bart- oder Brusthaaren (Hirsutismus), Stimmveränderungen, Akne oder eine unerwünscht starke Zunahme des Sexualtriebs.

Medikamente zur Steigerung der Libido vor den Wechseljahren, wie sie in den USA mit den Wirkstoffen Flibanserin und Bremlanotid auf ärztliches Rezept verfügbar sind, haben in Deutschland unter anderem wegen der ungünstigen Nutzen-Risiko-Bewertung keine Zulassung.

Auch chronische Krankheiten beeinträchtigen mitunter das sexuelle Interesse. So kann die verminderte Produktion von Schilddrüsenhormonen bei einer Hypothyreose die Libido verringern. Bei einem schlecht kontrollierten Diabetes mellitus ist dies durch Nerven- und Gefäßschäden möglich. Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Hypertonie oder Herzinsuffizienz spielt dabei vermutlich eine gestörte Gefäßfunktion eine Rolle.

Schließlich kann bei einer Niereninsuffizienz oder einer fortgeschrittenen Lebererkrankung die Bildung von Sexualhormonen gestört sein. Auch Depressionen gehen häufig mit einem Libidoverlust einher. Eine konsequente Behandlung ist dann das A und O, um das Risiko für Folgen, die auch die Sexualität betreffen können, zu minimieren.

Manchmal komme der Sex jedoch zu kurz, weil die emotionale Bindung zwischen den Partnern schwierig ist. Dann gibt es eine Distanz durch Konflikte oder Missverständnisse oder ein Partner fühlt sich nicht gesehen und verstanden, vermisst Unterstützung oder fühlt sich nicht geliebt, erläutert der Beziehungs-Psychologe Stolzenburg. Wie häufig Intimitäten stattfinden und wie erfüllt die Sexualität ist, sei häufig ein Spiegel dafür, was in einer Partnerschaft gut läuft oder eben nicht so gut. Wichtig sei, bei Defiziten anzusetzen: Was bräuchte eine Person, um wieder mehr Lust auf Sex mit dem Partner zu haben?

Bei seiner Arbeit erlebt er häufig, dass Klienten empfinden, ihr Partner würde sich zu wenig für sie interessieren. Sie würden gerne mal in den Arm genommen werden oder ein Kompliment bekommen. »Es gibt sehr viele mögliche Dinge, bei denen für ein oder beide Partner Defizite bestehen«, so Stolzenburg. Daran könnte man arbeiten, damit wieder mehr Sexualität stattfindet.

Wenn die emotionale Ebene stimmt und es keine großen Krisen gibt, schlägt Stolzenburg vor, einen Date-Abend pro Woche zu planen, an dem Intimität stattfinden kann. Um wieder mehr Nähe herzustellen, rät Stolzenburg beispielsweise zu einer Körpererkundungsreise. Beide Partner ziehen dabei eine Maske auf und lernen den Körper des anderen ganz ohne Sex kennen. Oder das Paar verabredet einmal pro Woche an einem bestimmten Tag Sex zu haben und an einem anderen Abend nur zu kuscheln. Diese Planung mit festen Terminen klingt vielleicht unromantisch, sie könne jedoch dabei helfen, wieder näher zueinander zu finden. Und wie kann ein Paartherapeut helfen, ein unerfülltes Liebesleben zu beleben? Bei manchen Paaren könnte es bereits helfen, mit einem Therapeuten darüber zu sprechen, weil sie im Alltag keine Worte für ihren emotionalen Zustand finden: Was tut ihnen gut? Was fehlt ihnen? Wie stehen sie zum Partner?

»Viele Paare sind in ihrem Schweigen angekommen oder haben es nie gelernt, über ihre Gefühle zu sprechen, und erfahren dann, wie hilfreich das sein kann«, so der Experte. Den Partnern würde dann erst bewusst, was der andere empfindet. »Die beste Voraussetzung, guten Sex zu haben, ist es hinzubekommen, dass der Partner sich wirklich gesehen und geliebt fühlt«, bringt es der Psychologe auf den Punkt.