Muskelschwäche kann eine Nebenwirkung von bestimmten Arzneimitteln sein. / © Getty Images/Tom Wang
Muskelschmerzen, im Fachjargon Myalgien genannt, sind ein recht unspezifisches Symptom. Dahinter kann eine ganze Reihe von Ursachen stecken, unter anderem neurologische Erkrankungen, Stoffwechselstörungen oder auch eine Infektion. Um der Ursache auf den Grund zu gehen, ist eine sorgfältige Anamnese durch den Arzt wichtig. Das betonen auch die Autoren der S1-Leitlinie »Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien«, die zuletzt 2025 aktualisiert wurde.
Wichtig ist demnach vor allem, den Patienten zu fragen, ob die Schmerzen ausgebreitet (diffus) oder an einer bestimmten Stelle des Körpers (lokal) auftreten, in welchen Situationen, zum Beispiel in Ruhe oder Belastung, und wie häufig die Betroffenen unter den Schmerzen leiden und wie lange diese jeweils andauern. Auch der Schmerzcharakter interessiert den Arzt: Sind die Schmerzen eher muskelkaterartig, krampfartig oder brennend?
Häufig stellt sich heraus, dass die Muskelschmerzen von einer Über- oder Fehlbelastung oder Verletzung eines Muskels herrühren. In diesen Fällen hilft akut Schonung und Kühlung, bei länger andauernden Schmerzen Wärme, sanfte Bewegung und Massagen. Darüber hinaus können lokal angewendete nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen und Diclofenac die Beschwerden lindern, zum Beispiel als Salbe oder Gel aufgetragen.
Hinter den Muskelbeschwerden können jedoch auch andere Auslöser stehen. Es kann sich beispielsweise um eine Nebenwirkung bestimmter Arzneimittel handeln.
Als Myopathien werden Erkrankungen der Muskeln bezeichnet. Ein Leitsymptom ist in der Regel Muskelschwäche. Ein wichtiger Hinweis auf das Vorliegen einer Myopathie ist die andauernde Erhöhung der Kreatinkinase (CK) nach körperlicher Schonung, denn dies deutet auf den Untergang von Muskelfasern hin. Eine Myopathie muss jedoch nicht zwingend mit einer CK-Erhöhung einhergehen.
Man unterscheidet erblich bedingte Myopathien (hereditär) und erworbene Myopathien. Zu letzteren zählen beispielsweise entzündliche Erkrankungen (Myositiden), endokrine Myopathien und toxisch bedingte Myopathien (medikamentös, Alkohol, Drogen).
Dem pharmazeutischen Personal sind Myalgien und Myopathien vor allem als wichtige Nebenwirkungen von Statinen bekannt. Das Spektrum reicht dabei von einer symptomlosen Erhöhung des überwiegend muskelspezifischen Enzyms Kreatinkinase (CK) im Serum über Myalgien und toxische Myopathien bis zur gefürchteten Rhabdomyolyse, einem Gewebezerfall der quergestreiften Muskulatur mit dem Absterben von Muskelfasern. Am häufigsten treten leichte CK-Erhöhungen und Myalgien auf.
Studien zufolge treten Statin-assoziierte Myopathien bei etwa 0,1 Prozent der Patienten auf, eine Rhabdomyolyse bei 0,01 Prozent. Die Leitlinie weist außerdem auf eine Studie aus dem Jahr 2022 hin, im Rahmen derer 28 Prozent der untersuchten Patienten eine Statin-assoziierte Myopathie mit einer CK-Erhöhung von weniger als dem 10-fachen der Norm aufwiesen (DOI: 10.1016/j.amsu.2022.103304).
Zu bedenken ist: Die muskulären Nebenwirkungen könnten zu einem gewissen Anteil auf einen Noceboeffekt zurückzuführen sein. Einer Metaanalyse zufolge, in der 23 randomisierte Doppelblindstudien mit etwa 155.000 Patienten ausgewertet wurden, waren weniger als 10 Prozent der Muskelsymptome unter einer Therapie mit Statinen tatsächlich auf die Statineinnahme zurückzuführen (DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01545-8).
Oft wird Patienten empfohlen, gegen die Muskelschmerzen unter Statintherapie eine Nahrungsergänzung mit Coenzym Q10 einzunehmen. Doch in bisherigen Studien konnte das Supplement überwiegend keine spürbare Besserung der Muskelbeschwerden erzeugen, wie der unabhängige Faktencheck-Service »Medizin transparent« berichtet. Auch, ob geschlucktes Coenzym-Q10 wirklich im Muskel ankommt, ist einer Studie zufolge fraglich.
Medizin transparent ist ein Projekt von Cochrane Österreich an der Universität für Weiterbildung Krems (Donau-Universität Krems).
Das Myopathie-Risiko scheint vor allem im ersten Jahr der Statineinnahme erhöht; es steigt bei höheren Dosen und der gleichzeitigen Einnahme bestimmter anderer Medikamente. Besonderes Augenmerk ist beispielsweise dann gefordert, wenn Patienten mit einer Statintherapie wegen einer bakteriellen Infektion oder einer Pilzinfektion mit bestimmten Antibiotika oder Antimykotika behandelt werden.
Medikamente/Substanzen, die laut der Leitlinie das Myopathierisiko unter Statinen erhöhen:
Grund für das hohe Interaktionspotenzial ist die Verstoffwechslung über CYP3A4. Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin werden vorrangig über dieses Enzym abgebaut; bei der Kombination mit einem CYP3A4-Inhibitor steigt der Statinspiegel im Körper stark an, und damit erhöht sich auch das Myopathierisiko. Bei Simvastatin und Lovastatin sind Kombinationen mit CYP3A4-Hemmern daher kontraindiziert, bei Atorvastatin sollten sie vermieden werden.
Pravastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin und Pitavastatin werden dagegen überwiegend nicht über CYP3A4 metabolisiert. Hier ist zwar die gleichzeitige Gabe mit einem Inhibitor möglich, sie sollte aber dennoch mit Vorsicht und unter Überwachung auf muskelspezifische Symptome erfolgen.
Ist eine kurzfristige Behandlung mit einem CYP3A4-Inhibitor, zum Beispiel einem Antibiotikum, notwendig, kann der Arzt die Statingabe vorübergehend pausieren. Bei einer längerfristigen Gabe sollte er prüfen, ob der Patient auf ein Statin umgestellt werden kann, das nicht hauptsächlich über CYP3A4 verstoffwechselt wird.
Gut zu wissen: Neben CYP3A4 können auch Wechselwirkungen über hepatische Transportproteine wie OATP1B1 zu erhöhten Statinspiegeln führen.
Die Neurologen geben in der Leitlinie auch Empfehlungen, wie vorzugehen ist, wenn unter der Therapie mit Statinen leichtere Muskelsymptome auftreten. Bei moderaten CK-Wert-Erhöhungen und Myalgien, die nicht zu Einschränkungen führen, ist kein Absetzen des Statins notwendig. Eventuell kann eine Dosisreduktion oder ein Wechsel des Statins zu normalen CK-Werten und Beschwerdefreiheit führen.
Beendet werden sollte die Einnahme bei intolerablen Symptomen, einer CK-Erhöhung über das 10-Fache der Norm oder bei einer klinisch relevanten Rhabdomyolyse. Auf routinemäßige CK-Kontrollen bei symptomfreien Patienten kann den Autoren zufolge prinzipiell verzichtet werden.
Eine seltene, weitgehend unbekannte Komplikation einer Statintherapie ist eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie, bei der es zu einem Angriff des Immunsystems auf die Muskulatur kommt. Ein Anzeichen ist eine deutliche Muskelschwäche, die sich meist innerhalb kurzer Zeit entwickelt und in der Regel die Beine stärker als die Arme betrifft.
Laut einer US-amerikanischen Publikation, in der 63 Fälle beschrieben sind, berichten viele Patienten auch über eine Schwäche der Halsmuskulatur und Schluckbeschwerden. Zudem war die Kreatinkinase stark erhöht, und alle Patienten zeigten spontane elektrische Entladungen (Fibrillationspotenzial) in der Elektromyografie. Die Muskelbiopsien aller Betroffenen belegten einen massiven Untergang von Muskelfasern.
Anders als bei der Rhabdomyolyse sind die Muskelschäden bei der nekrotisierenden autoimmunen Myopathie nach dem Absetzen der Medikamente nicht reversibel. Die Patienten benötigen eine immunsuppressive Therapie, oft lebenslang.
Neu auftretende Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe oder dunkel verfärbten Urin sollten Patienten, die ein Statin einnehmen, zeitnah ärztlich abklären lassen, besonders wenn die Therapie neu ist oder diese verändert wurde (neue Begleitmedikation, Dosiserhöhung).
Archivartikel, aktualisiert; im Original erschienen am 14.11.2022
