Schwangerschaft mit rheumatischer Erkrankung

-

Risiken besser einschätzen

»Die gute Nachricht vorweg: Mit dem Wissensstand, den wir heute in der Rheumatologie haben, ist für die meisten Patientinnen eine unproblematische Schwangerschaft gut möglich«, betonte Dr. Isabell Haase Anfang September bei einer Online-Pressekonferenz im Vorfeld des Deutschen Rheumatologiekongresses 2026. Eine wesentliche Stellschraube sei hierbei die Krankheitskontrolle, so Haase, die Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ist.

Allerdings sei es der Impuls vieler Schwangerer, die Medikamente abzusetzen, weil sie dem Kind schaden könnten, und gleichzeitig mehr Beschwerden in dieser Zeit zu tolerieren. »Wir wissen aber aus vielen Studien, dass eine gut kontrollierte Erkrankung das Beste ist, was man tun kann, um das Risiko für Komplikationen für Mutter und Kind zu verringern«, sagte Haase. Erfreulicherweise könne man viele der bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen angewandten Medikamente auch in der Schwangerschaft einsetzen.

Nicht jedes Rheuma ist gleich, nicht jede Patientin ist gleich, betonte Haase – es gelte auch, individuelle Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und diese zu modifizieren. »Wichtig für eine erfolgreiche Schwangerschaft sind die drei Grundpfeiler: Krankheitskontrolle, geeignete Medikamente und individuelle Risikofaktoren«, so Haase. Die Schwangerschaften sollten also möglichst vorher geplant sein, die Patientinnen sollten beraten und hinsichtlich ihrer Risiken analysiert und eingestellt werden.

In vielen Fällen könne man grünes Licht geben, es gebe jedoch auch einige Hochrisikosituationen, so die Medizinerin. Eine davon ist das Vorliegen eines Antiphospholipid-Syndroms (APS) bei der Mutter, das unter anderem gemeinsam mit einem systemischen Lupus erythematodes auftreten kann. Bei etwa 30 Prozent der Lupus-Patientinnen ließen sich APS-spezifische Autoantikörper nachweisen, die das Gerinnungssystem stören und somit das Risiko für Fehl- und Totgeburten, eine schwere Präeklampsie, eine unzureichende Versorgung des Kindes durch die Plazenta und dadurch auftretende Frühgeburten erhöhen.

Aktuell wird das APS mit gerinnungshemmenden Mitteln wie niedrig dosierter Acetylsalicylsäure und Heparin behandelt. »Das funktioniert oft gut, aber dennoch kommt es bei 40 bis 64 Prozent der Schwangeren zu schweren Komplikationen«, so die Rheumatologin. Im Rahmen der IMPACT-Studie, deren Ergebnisse im vergangenen Jahr in »Annals of the Rheumatic Diseases« veröffentlicht wurden, hatten US-amerikanische Mediziner einen neuen Ansatz untersucht, bei dem nicht nur gerinnungshemmend, sondern zusätzlich immunsuppressiv-antientzündlich therapiert wurde. 51 Schwangere mit Hochrisiko-APS und schweren Komplikationen in der Vorgeschichte bekamen im Rahmen der Studie zusätzlich zur Standardtherapie den TNF-alpha-Blocker Certolizumab pegol. Damit ließ sich eine deutliche Verbesserung erreichen: 93 Prozent der Neugeborenen überlebten bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, sonst liege diese Rate je nach Untersuchung bei 30 bis 70 Prozent, berichtete Haase.

Aufgrund der geringen Studiengröße und des Fehlens einer randomisierten Kontrollgruppe seien die Ergebnisse vorsichtig zu interpretieren, betonte die Medizinerin. Certolizumab wurde zudem off-label eingesetzt, es ist nicht zur Behandlung eines APS in der Schwangerschaft zugelassen. Dennoch: Die Ergebnisse eröffneten erstmals eine konkrete zusätzliche Therapieperspektive für einzelne Hochrisikopatientinnen, bei denen die bisherige Standardbehandlung nicht ausreicht, so die Rheumatologin.

Eine weitere Risikosituation, die Rheumatologen Sorgen bereitet, ist Haase zufolge der Nachweis von Anti-SSA/Ro-Antikörpern bei der Mutter, die etwa bei der Sjögren-Erkrankung und ebenfalls beim systemischen Lupus erythematodes vorkommen. Bei etwa 1 bis 2 Prozent dieser Schwangerschaften entwickelt das ungeborene Kind eine Herzrhythmusstörung, genauer einen kongenitalen AV-Block, der schlimmstenfalls zum Versterben des Fetus führen kann. Ein höhergradiger AV-Block kann innerhalb weniger Stunden entstehen und etwa zwischen zwei Ultraschallterminen unentdeckt bleiben. »Das ist ein großes Problem: Wir wissen nicht, bei wem ein AV-Block auftreten wird, und wir haben auch noch keine gute Therapie in der Hand«, so Haase.

Im Rahmen der aktuell in den USA und Kanada laufenden STOP-BLOQ-Studie wird das individuelle Risiko anhand der Höhe der Anti-SSA/Ro-Antikörper-Spiegel genauer eingeschätzt. In der bisherigen Auswertung von 413 Schwangerschaften, veröffentlicht 2024 im Fachjournal »Arthritis & Rheumatology«, trat Haase zufolge ein AV-Block ausschließlich bei hohen Antikörperwerten auf – Schwangere mit einem hohen Risiko ließen sich so also besser identifizieren. Die Schwangeren mit hohen Antikörperwerten kontrollieren im Rahmen der Studie dann zusätzlich dreimal täglich zu Hause mit einem Dopplergerät den Herzrhythmus des Kindes. Bei Auffälligkeiten werden sie kurzfristig in speziellen Zentren untersucht. Allerdings: Die Frage, ob ein gerade entstehender AV-Block so früh erkannt und behandelt werden kann, dass ein dauerhafter vollständiger Herzblock verhindert wird, ist laut Haase aktuell noch offen.

Neben den neuen Ansätzen zur Therapie und Risikoeinschätzung von Schwangerschaftskomplikationen sei die Kontrolle der rheumatischen Grunderkrankung mit Medikamenten entscheidend für alle Patientinnen mit rheumatischen Erkrankungen, betonte Rheumatologin Haase. Aber: »Die Medikamentensicherheit ist die größte Sorge, die die Patientinnen mitbringen, und das Thema, wozu sie die meisten Fragen haben.«

Ein Problem sei, dass Fachinformationen und Beipackzettel beim Einsatz antirheumatischer Medikamente in der Schwangerschaft häufig sehr zurückhaltend sind – von der Gabe werde häufig abgeraten oder sie werde nur mit größter Vorsicht empfohlen. »Das widerspricht jedoch dem aktuellen Stand der Wissenschaft und wird auch in den aktuellen Leitlinien anders dargestellt«, betonte die Rheumatologin. Die 2024 aktualisierten EULAR-Empfehlungen etwa geben klar an, dass zahlreiche antirheumatische Therapien im Rahmen von Zeugung, Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden können.

Diese Diskrepanz schüre Unsicherheiten bei den werdenden Müttern und auch bei Behandlern, wie eine internationale Umfrage unter 414 Angehörigen von Gesundheitsberufen zeigt. 58 Prozent berichteten hier über Unsicherheit oder Spannungen im ärztlichen Beratungsgespräch, und fast 20 Prozent würden deshalb eine laufende Behandlung wahrscheinlich sogar absetzen. »Fachinformationen und Beipackzettel sollten schneller an die wissenschaftlichen Leitlinien angepasst werden«, forderte Haase abschließend. Eine im Juni 2026 ins Leben gerufene internationale Experten-Initiative, die »Lancet Rheumatology Commission on Reproductive Health and Family Planning in Immune-Mediated Long-Term Conditions«, soll in den kommenden Jahren dabei helfen, Datenlücken zu schließen und neue Erkenntnisse schneller in die klinische Praxis zu bringen.