Perimenopause

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Verhüten? Aber sicher!

Die Chancen, jenseits der 40 noch schwanger zu werden, liegen statistisch betrachtet bei nur rund 2 Prozent pro Menstruationszyklus. Dennoch können die Eierstöcke bis zur endgültig letzten Periodenblutung, also der Menopause, befruchtungsfähige Eizellen produzieren. Der Großteil der Embryonen ist allerdings genetisch nicht mehr intakt – was die Fehlgeburtenrate erhöht.

»Mit 55 Jahren sind 95 Prozent der Frauen über die Menopause hinweg. Deshalb ist dieses Alter die gedachte Grenze für eine erforderliche Kontrazeption«, erklärte Professorin Dr. Petra Stute von der Universitätsfrauenklinik Bern bei einem Webcast des gemeinnützigen Vereins Menoqueens, der sich der Aufklärung rund um das Thema Klimakterium widmet. Oder anders ausgedrückt: »Vor dem 50. Lebensjahr braucht man eine zweijährige Amenorrhö, um sicher auf Verhütung verzichten zu können. Nach 50 sollte die Frau ein Jahr amenorrhöisch sein, um keine Verhütung mehr betreiben zu müssen.«

Mit dem Lebensalter der Anwenderin verschiebt sich jedoch das Nutzen-Risiko-Verhältnis besonders für die Hormonpräparate, die sowohl eine Estrogen- als auch eine Gestagenkomponente enthalten, also Pille, Vaginalring und Hormonpflaster. Da das Risiko für Thromboembolien sowohl auf der venösen als auch auf der arteriellen Seite ohnehin ab der Lebensmitte steigt, würde durch die kombinierten Hormongaben ein zusätzlicher Risikofaktor geschaffen.

»Alter per se ist keine Kontraindikation für jegliche Art von hormoneller Verhütung. Kommt allerdings ein weiterer Risikofaktor wie Rauchen, Übergewicht, Hypertonie, eine Fettstoffwechselerkrankung oder eine genetische Blutgerinnungsstörung hinzu, wiegt der Faktor Alter schwerer und es kann daraus schnell eine relative oder absolute Kontraindikation für die Kombipräparate entstehen«, informierte die Gynäkologin. »Dann könnte bereits vor der Perimenopause die Entscheidung sein, etwa zu einem reinen Gestagen-Präparat zu wechseln.«

Vor allem das synthetische Estrogen Ethinylestradiol steht bei der Nutzen-Risiko-Abwägung für ein Verhütungspräparat im Fokus. »Es verändert die Gerinnung im Blut stärker als die bioidentischen Estrogene Estradiol und Estetrol sowie Gelbkörperhormone. Deshalb stellt man die Frau spätestens mit dem 50. Lebensjahr auf ein Ethinylestradiol-freies Verhütungspräparat um oder gleich auf eine Hormonersatztherapie ein. Auch bei einer Frau, die über 40 Jahre alt ist und wieder verhüten möchte, beginnt man nicht mit einer Ethinylestradiol-haltigen Pille.«

Stute berichtete von einer aktuellen Metaanalyse, die die Daten von mehr als 560.000 Frauen beinhaltet. Danach konnten Estradiol-haltige Kombipräparate das Risiko für venöse Thromboembolien allgemein signifikant um 33 Prozent senken, nach Berücksichtigung individueller Risikofaktoren sogar um 49 Prozent im Vergleich zu Ethinylestradiol-haltigen Präparaten.

Auch DMPA-Injektionen (Depot-Medroxyprogesteronacetat), die sogenannten Dreimonatsspritzen, erhöhen das Thromboserisiko. Darüber hinaus bewirken sie initial einen Rückgang der Knochendichte. Dieser scheint sich durch die Menopause zwar nicht zu verstärken. Dennoch gelten ab 40 Jahren die gleichen Einschränkungen wie für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva.

Abzuraten ist von natürlichen Verhütungsmethoden: Die Vorhersage der fruchtbaren Tage mit Temperaturmessung und Beobachtung des Gebärmutterhalsschleims ist nur möglich, solange der Eisprung noch regelmäßig erfolgt. In der Perimenopause bietet diese Methode keinen ausreichenden Schutz vor einer unerwünschten Schwangerschaft. Hormonbasierte Ovulationstests bringen aufgrund der großen hormonellen Schwankungen ebenfalls keine zuverlässigen Ergebnisse.

Die estrogenfreie Minipille (Levonorgestrel, Desogestrel) und das subdermale Etonogestrel-Implantat sind nach heutigem Erkenntnisstand nicht mit einem erhöhten Thromboembolie-Risiko assoziiert. Auch auf die Knochenmineraldichte zeigen sie keinen negativen Einfluss.

Gleiches gilt für das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsystem (LNG-IUD) und die hormonfreie Kupferspirale. Die Hormonspirale führt oftmals zu schwächeren und weniger schmerzhaften Periodenblutungen – ein meist gewünschter Nebeneffekt. Bei der Kupferspirale ist manchmal das Gegenteil der Fall. Nach Ansicht vieler Experten kann die Tragedauer bei beiden IUD-Typen in den Wechseljahren auf acht bis zehn Jahre verlängert werden. Voraussetzung sind regelmäßige Arztbesuche zur Kontrolle der korrekten Lage.

Frauen in der Lebensmitte haben oft ein besseres Körpergefühl und kommen mit Barrieremethoden wie Kondomen, Scheidendiaphragma oder Portiokappe eher zurecht als junge Mädchen. Diese bieten zwar nur einen relativ unsicheren Konzeptionsschutz – man könnte allerdings festhalten, dass das zu einem guten Teil durch die verringerte Fertilität in den Wechseljahren aufgewogen wird. Erhöhen lässt sich die Verhütungssicherheit durch eine gewissenhafte Anwendung und die Kombination mit einer spermientötenden Creme.