Neue Leitlinie zum Schilddrüsenkarzinom

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Differenzierte Diagnose, bessere Therapie

Viele Menschen haben den einen oder anderen Knoten in der Schilddrüse. Bei rund 90 Prozent aller Betroffenen sind diese Knoten harmlos – aber eben nicht immer. Deshalb wird das Risiko in der Regel zunächst per Ultraschall abgeklärt. Dabei misst die Ärztin oder der Arzt aus, wie groß die Knoten sind. Vor allem ab einem Durchmesser von mehr als 4 cm ist das Risiko erhöht, dass sie bösartig sind, zumal wenn sie deutlich dunkler aussehen als das sie umgebende Gewebe oder eine unregelmäßige Umrandung haben. Auch kleine Verkalkungen im Knoten kommen eher bei Krebs als bei gutartigen Knoten vor. Knoten, die mit Flüssigkeit gefüllt und also eigentlich Zysten sind, sind dagegen ebenso wie Knoten, die aus vielen kleinen Zysten bestehen und dann wie eine Wabe aussehen, nur sehr selten bösartig.

Die neue Leitlinie zum Schilddrüsenkarzinom, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) im vergangenen Jahr veröffentlicht wurde, lege nun einen Schwerpunkt auf eine differenzierte Diagnostik, erläutert Dr. Anke Ernst vom Krebsinformationsdienst (KID) im Gespräch mit PTA-Forum. »Etwa jeder fünfte Erwachsene hat einen oder mehrere Schilddrüsenknoten – aber nur rund 1 Prozent davon ist bösartig. Deshalb ist es wichtig, das Risiko anhand klar definierter Ultraschallkriterien zu bewerten. Die neuen Fachempfehlungen legen nun noch klarer fest, wann Gewebe entnommen werden muss. So vermeiden wir unnötige Eingriffe und erhalten gleichzeitig eine hohe diagnostische Sicherheit.«

Allgemein gehören Schilddrüsenkarzinome in Deutschland zu den seltenen Tumoren. Laut Robert-Koch-Institut erkrankten im Jahr 2022 etwa 6000 Menschen an Schilddrüsenkrebs, Frauen etwas öfter als Männer. Die Prognose ist günstig: Die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt bei über 90 Prozent. Natürlich spielen hier Tumorart und -stadium eine Rolle.

Meistens geht Schilddrüsenkrebs von den Follikelzellen aus – dem häufigsten hormonbildenden Zelltyp in der Schilddrüse. Je nachdem, wie stark sich die Zellen verändern, unterscheiden Fachleute verschiedene Arten von Schilddrüsenkrebs, informiert der KID:

• Ähneln die Krebszellen unter dem Mikroskop noch stark den normalen Schilddrüsenzellen, liegt ein differenziertes Karzinom vor – dieser Typ kommt am häufigsten vor.
• Haben die Zellen ihre Ähnlichkeit mit normalen Schilddrüsenzellen komplett verloren und verhalten sie sich auch nicht mehr wie diese, gelten sie als undifferenzierte oder auch anaplastische Karzinome. Das ist sehr selten.
• Darüber hinaus gibt es sogenannte gering differenzierte Karzinome: Sie liegen von ihrem Aufbau und ihrer Biologie zwischen dem differenzierten und dem anaplastischen Schilddrüsenkarzinom.

In seltenen Fällen geht Schilddrüsenkrebs auch von C-Zellen aus, die das Hormon Calcitonin herstellen, das den Calciumhaushalt reguliert (medulläres Schilddrüsenkarzinom). Es kann nur durch eine Operation geheilt werden, hat aber eine relativ gute Prognose. In der neuen Leitlinie ist der Diagnostik, Behandlung und Nachsorge auch der seltenen Varianten jeweils ein eigenes Kapitel gewidmet.

Bildet ein Knoten Schilddrüsenhormone, spricht man von einem heißen Knoten – wenn nicht, ist es ein kalter Knoten. Ein heißer Knoten ist sehr wahrscheinlich gutartig, ein kalter Knoten kann bösartig sein – muss es aber nicht. Deshalb wird bei einem neu entdeckten Knoten in der Schilddrüse überprüft, ob er Hormone bildet. Dazu sind Bluttests nötig, mit denen die Werte des Hormons TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) und oft auch der Schilddrüsenhormone selbst bestimmt werden.

Deuten die Blutwerte darauf hin, dass zu viele Schilddrüsenhormone gebildet werden, oder zeigt sich im Ultraschall, dass der Knoten größer als 1 cm ist, kommt außerdem eine Szintigrafie infrage. Dabei bekommen Betroffene eine schwach radioaktive Substanz gespritzt, die sich nur in Zellen einlagert, die Schilddrüsenhormone produzieren. Das Gerät kann diese Einlagerung erkennen und als Bild darstellen.

Schließlich gibt auch die körperliche Untersuchung Hinweise darauf, ob ein Karzinom vorliegen könnte oder nicht. Für einen bösartigen Knoten sprechen zum Beispiel vergrößerte, auffällige Lymphknoten im Hals, Schilddrüsenknoten, die tastbar, aber nicht verschiebbar sind, sowie eine Stimmbandlähmung oder heisere Stimme.

Eine weitere Art, zu klären, ob ein Knoten gut- oder bösartig ist, ist die Biopsie, also die Entnahme von Gewebe. Dafür sticht die Ärztin oder der Arzt mit einer sehr dünnen Nadel in den verdächtigen Knoten, um einzelne Zellen anzusaugen (Feinnadelaspirationszytologie), die dann mikroskopisch untersucht werden können.

Wer schon einmal am Hals oder an angrenzenden Bereichen bestrahlt wurde oder generell, etwa durch einen Arbeitsunfall, einer hohen radioaktiven Strahlenbelastung ausgesetzt war, trägt zudem ein erhöhtes Krebsrisiko. Das gilt auch für Menschen mit blutsverwandten Familienmitgliedern, die bösartige Tumoren in der Schilddrüse hatten oder haben.

Wird tatsächlich ein Schilddrüsenkarzinom festgestellt, wurde bisher meist die komplette Schilddrüse entfernt. Die Leitlinie gebe jedoch auch Empfehlungen für Fälle, bei denen das nicht notwendig ist, betont Ernst. »Insgesamt deckt sie jetzt den kompletten Behandlungspfad ab und nicht mehr nur den operativen Bereich – inklusive Behandlung von Rezidiven und Nachsorge.«

So geht es in der neuen Leitlinie auch in einem eigenen Kapitel darum, wann die Radiojodtherapie sinnvoll ist – nämlich immer dann, wenn Schilddrüsenzellen übermäßig aktiv sind (Überfunktion), Jod speichern und zerstört werden sollen. Etwa bei Jodunverträglichkeit, bei bestimmten Knotenarten oder in der Schwangerschaft ist sie dagegen nicht angeraten.

Bei der Behandlung von Schilddrüsenkrebs im Kindes- und Jugendalter empfehlen die Fachgesellschaften die Behandlung in spezialisierten Zentren mit hoher Fallzahl. Das solle durchaus auch für ältere Betroffene geprüft werden, denn der positive Zusammenhang zwischen der Anzahl an durchgeführten Operationen und der Ergebnisqualität sei belegt.

Die Nachsorge schließlich soll über einen Zeitraum von mindestens zehn Jahren stattfinden, vor allem durch die Halssonografie, die in den ersten fünf Jahren alle sechs Monate erfolgen sollte, danach einmal pro Jahr. Eine psychoonkologische Begleitung bei Therapie und Nachsorge hilft dabei, Ängste zu bewältigen und die Lebensqualität zu sichern. Sie wird deshalb auch erstmals in der Leitlinie entsprechend vorgestellt.