Gut informiert in die Wechseljahre

Welche Grundprinzipien der Hormonersatztherapie gibt es? »Leitliniengemäß soll Frauen mit vasomotorischen Beschwerden ein Hormonersatz angeboten werden, nachdem sie über die kurz- (bis zu fünf Jahren) und langfristigen Nutzen und Risiken informiert wurden. Für Frauen mit Estrogenrezeptor-positivem Mammakarzinom oder anderen hormonabhängigen Tumoren ist eine Hormonersatztherapie nicht indiziert. Für Frauen mit intakter Gebärmutter kommt eine Estrogen-Gestagen-Therapie mit adäquatem Gestagenanteil, für hysterektomierte Frauen – also Frauen, die keinen Uterus mehr haben – eine Estrogen-Monotherapie in Betracht. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Clonidin und Gabapentin sollen dagegen nicht routinemäßig als Mittel der ersten Wahl gegen Schweißausbrüche und Hitzewallungen angeboten werden«, informierte die Frauenärztin. Während der Therapie können Dosisanpassungen notwendig sein, die dem Verlauf der verschiedenen Phasen der Peri- und Postmenopause geschuldet und »kein Zeichen von Abhängigkeit« seien.

Was die Frequenz, die Dosis und die Darreichungsform betrifft, arbeitet Stute nach folgendem Kochrezept, wie sie es selbst nannte: »Die Therapiegestaltung richtet sich nach der Klimakteriumsphase, in der sich die Frau befindet. Deshalb wird die Frau in der Perimenopause weniger Estrogen brauchen, weil die Eierstöcke noch mitarbeiten. Je seltener die Periode, desto weniger tun sie das jedoch. Nach der Menopause arbeiten sie nicht mehr mit. So lässt sich grob abschätzen, welche Dosis an Estrogen man wählt, wie viele Hübe eines Estrogengels man beispielsweise also nimmt.« In der Phase bis zur Menopause würden sich deshalb Gynäkologen meist für eine sequenzielle Therapie entscheiden, bei der jeden Tag Estrogen und nur in der zweiten Zyklushälfte das Gelbkörperhormon verabreicht wird. Nach der Menopause therapiere man meist kontinuierlich kombiniert weiter, indem jeden Tag Estrogene und Gestagen zugeführt werden, so Stute.

Was die Darreichungsform angeht, ist der transdermale Weg in Form von Pflaster, Gel oder Spray die Therapie der ersten Wahl. Sie hat die gleiche Wirksamkeit wie die orale Therapie – etwa auch bezüglich der Osteoporoseprophylaxe – und sollte leitliniengemäß primär immer angeboten werden. Vor allem das Thromboembolie- und Schlaganfallrisiko werden auf diese Weise gesenkt. »Ein Hinderungsgrund für die transdermale Therapie wäre, dass diese von der Durchführbarkeit für die Patientin nicht tolerabel ist. Manche Patientinnen reagieren etwa mit Hautreizungen auf das Pflaster oder empfinden die Gelanwendungen als umständlich. Dann ist eine orale Therapie angezeigt, wenn es das kardiovaskuläre Risikoprofil zulässt.«

Stehen vaginale Symptome wie Scheidentrockenheit im Vordergrund, empfiehlt Stute eine vaginale Therapie »so lange wie erforderlich. Denn im Gegensatz zu vasomotorischen Beschwerden verbessern sich urogenitale Beschwerden durch eine systemische Therapie nicht unbedingt und bleiben auch nach der Postmenopause bestehen«. Hierfür kommen Befeuchtungs- und Gleitmittel allein (wie Vagisan® Feuchtcreme/Cremolum mit Milchsäure, Kadefungin® Befeuchtungsgel mit Hyaluronsäure, Remifemin® Feuchtcreme mit Hamamelis, Multi-Gyn® LiquiGel) oder in Kombination mit einer vaginalen Estrogentherapie infrage. Gemäß der Leitlinie kann die Therapie so lange wie erforderlich angeboten werden, also auch dann, »wenn die übrige HRT bereits abgesetzt wurde«.

Was die Therapiedauer betrifft, verdeutlichte die Gynäkologin das Ausloten von Chancen und Risiken – auch wenn das Krebsrisiko durch eine Hormongabe heute sehr differenziert bewertet wird. Das altersbedingt leicht erhöhte Basisrisiko für Brustkrebs steige durch eine mehr als fünfjährige Kombinationstherapie, bei alleiniger Estrogengabe erfolgt die Risikosteigerung erst nach etwa sieben Jahren. Eine alleinige Estrogen-Behandlung ohne Gestagenschutz erhöhe allerdings das Risiko für ein Endometriumkarzinom, weshalb eine mindestens 10-, besser 14-tägige Begleit-Gestagenanwendung pro Behandlungsmonat Pflicht sei. Das Demenzrisiko sei lediglich bei einem Beginn der Hormonsubstitution ab dem 65. Lebensjahr erhöht. In der Kombinationstherapie habe sich natürliches Progesteron als »brustfreundlicher« erwiesen als synthetische Gestagene. Bezüglich des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen stehe mikronisiertes Progesteron als »neutral« da. Dieses empfiehlt Stute auch, wenn Schlafstörungen zu den belastenden Symptomen gehören.