pDL Inhalationstherapie

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Schulung braucht besonderen Dreh

»Der Patient muss verstehen, warum er etwas tun soll. So sollte man immer erklären, warum er beispielsweise das Dosieraerosol vorher gut schütteln muss oder nach dem inhalativen Corticosteroid den Mund spülen soll. Verständnis für die einzelnen Schritte erhöhen die Chance, dass sich der Patient beim Ausüben daran erinnert«, sagte der niedergelassene Apotheker Dr. Philipp Kircher bei einer virtuellen Fortbildungsveranstaltung der Landesapothekerkammer Brandenburg. In seinem Vortrag stellte er viele gute Anwendungstipps vor, die »in keiner Packungsbeilage zu finden sind«.

In spielerischen Elementen – Neudeutsch »Gamifikation« genannt – sieht er eine große Chance, um Patientinnen und Patienten zur richtigen Anwendung zu motivieren. »Wecken Sie die Neugierde, seien Sie ein bisschen frotzelig oder schließen Sie kleine Wetten ab«, empfahl Kircher aus dem bayerischen Peißenberg. Es lohne sich auch, mit Schaubildern zu arbeiten, die illustrieren, inwieweit der Ort und das Ausmaß der Wirkstoffdeposition von der richtigen Inhalationstechnik abhängig sind. »Den Unterschied sieht auch der medizinische Laie, dass bei fehlerhafter Anwendung der Großteil des Wirkstoffs im Rachen hängen geblieben ist und gar nicht in der Lunge ankommt.«

Der Fachapotheker für Arzneimittelinformation riet, nach der Demonstration des Inhalationsgerätes in jedem Fall den Patienten selbst die Inhalation vornehmen zu lassen. Selbst bei langjährigen Anwendern würden sich bei der Handhabung immer wieder Fehler einschleichen. Um beispielsweise zu veranschaulichen, dass die meisten zu kräftig inhalieren, setzt Kircher gerne den »In Check Dial-16« ein - ein Messgerät, das die Inhalationsgeschwindigkeit bestimmt. Ist der Atemfluss zu stark, schlägt die Anzeige nach rot aus. »Dann sieht der Patient mit eigenen Augen, dass das mit einem Dosieraerosol, das langsam und kontinuierlich inhaliert werden muss, nicht zusammenpasst. Dieses Tool eignet sich wunderbar auch als Opener, um die pDL-Schulung schmackhaft zu machen.«

Den richtigen Dreh müsse man in der Beratung vor allem bei geriatrischen Patienten draufhaben. Kindergesicherte Schraubverschlüsse verlangten etwa einen erheblichen Kraftaufwand. Und in Spiriva® Respimat® sieht Kircher »die schwierigste Arzneiform, die wir bei Atemwegserkrankungen zur Handhabung öffnen können sollen«. 80 Newton seien nötig, um die Kartusche in den Sprühvernebler einzuführen. Zum Vergleich: 40 Newton sind nötig, um ein dickes Skript zu lochen.

Das gehe nur, wenn man sich in aufrechter Haltung mit dem vollen Körpergewicht daraufstütze – was für Senioren nicht ohne Weiteres umzusetzen ist. »Bieten Sie deshalb Ihren geriatrischen Patienten an, für sie die Packung zu öffnen. Das ist für sie eine erhebliche Erleichterung – und eine kleine, feine Dienstleistung, die kein Versandhändler der Welt bietet.«

Als großen Vorteil von Dosieraerosolen nannte der Referent den geringen Strömungswiderstand der Devices und dass die Patienten nur einen geringen maximalen inspiratorischen Druck erzeugen können müssen – was geriatrischen Patienten entgegenkommt. Die Auslösung der Inhalation erfolgt zu Beginn beziehungsweise kurz nach Beginn des langsamen und tiefen Einatmens.

Genau das sei aber der häufigste Anwendungsfehler überhaupt, den Patienten bei der Verwendung von Inhalationsdevices machen: »Wird erst ausgelöst und dann eingeatmet, bleibt zu viel Infiltrat im Rachen hängen. Wenn der Patient diese korrekte Koordination nicht schafft, ist ein Spacer vonnöten. Das betrifft vor allem Kinder und geriatrische Patienten.«

Letzteren kann es auch Schwierigkeiten bereiten, den Atem für fünf bis zehn Sekunden anzuhalten. Kircher empfahl, nach Erleichterungen für die Patienten zu suchen, indem die Stoffeigenschaften des Arzneistoffs berücksichtigt werden. Will heißen: Bei hydrophilen Arzneistoffen wie Salbutamol sei es ausreichend, drei bis fünf Sekunden die Luft anzuhalten. Weil Glucocorticoide lipophil sind, sollte dagegen die Atempause besser zehn Sekunden andauern, um ein Maximum an Wirkung zu erzielen. »Mit unserem pharmazeutischen Wissen können wir die Schulung individuell auf den Patienten zurechtschneiden.«

Nach dem Einsprühen in einen Spacer rät der Apotheker, umgehend zu inhalieren und nicht nach dem Sprühen eine Pause zu machen, wie es zuweilen vor allem für Kinder in der Packungsbeilage steht. Der Grund für diesen Anwendungstipp: Kleine Partikel sedimentieren im Spacer und eine zeitliche Verzögerung von nur zehn Sekunden verringert die aufgenommene Dosis um bis zu 50 Prozent.

Sind mehrere Hübe pro Anwendung nötig, sind sie getrennt zu inhalieren. Das bedeutet: Es ist ratsam, einen Hub einzusprühen und ihn gleich zu inhalieren. Dann erst die zweite Dosis einsprühen und sie wieder wegatmen. Das ist nötig, weil der zweite Sprühstoß im Spacer bereits vorhandene lungengängige Partikel laut Kircher in Turbulenzen versetzt und sie an die Kammerwand deponiert. Dadurch inhaliert der Patient in der Folge zu wenig Wirkstoff. »Weil die korrekte Reihenfolge umständlicher ist, machen es die Patienten nicht gern. Sie sollten deshalb darauf hingewiesen werden, dass es eine massive Dosisreduktion bewirkt.«

Ein weiteres Hilfsmittel kann therapierelevante Probleme bereiten: die Inhalationsmaske bei elektrischen Verneblern. Besonders bei unruhigen Kindern ist laut Kircher darauf zu achten, dass sie möglichst fest und dicht auf dem Gesicht aufliegen sollte. »Ein Abstand von nur einem Zentimeter kann die inhalierte Arzneistoffmenge auf etwa die Hälfte der Dosis bei eng anliegender Maske verringern«, erklärte der Referent den Umstand, dass durch den undichten Sitz der Maske Aerosol verloren geht und Außenluft eingeatmet wird. Überdies könnten undichte Stellen auch zu einer Wirkstoffdeposition in den Augen und damit zu Reizungen führen. Auch wenn die kleinen Patienten weinen oder schreien, reduziere sich die Wirkstoffdeposition deutlich.

Thema Mundsoor nach der Glucocorticoid-Inhalation: Jede Gebrauchsinformation empfiehlt, den Mund nach den täglichen Inhalationen auszuspülen beziehungsweise die Zähne zu putzen. Von den marktgängigen OTC-Gurgel- beziehungsweise Spüllösungen hält Kircher wenig. »Ohne Frage sind sie bei Zahnfleischbeschwerden hilfreich, aber weit hinten in den Rachenbereich kommen sie nicht, um Wirkstoff wegzuspülen.« Viel effektiver sei es, einen Löffel Joghurt oder einen Bissen Butterbrot zu essen, um den lipophilen Arzneistoff von der Schleimhaut zu waschen.

Und noch einen guten Ratschlag hatte Kircher parat: Alvesco® macht keinen Mundsoor. Grund: Das darin enthaltene Ciclesonid ist ein Prodrug, das erst in den Alveolen in die eigentliche Glucocorticoid-Wirkform verstoffwechselt wird. »Für alle Mundsoor-Geplagten ist das eine gute Alternative. Meine Erfahrung zeigt, dass Ärzte dankbar für einen solchen proaktiven Vorschlag sind.«

Glucocorticoide sollen am besten am Nachmittag inhaliert werden. Kircher erklärte den Hintergrund: Hier habe ein Umdenken eingesetzt, nachdem eine viel beachtete Studie aus dem vergangenen Jahr eindrucksvoll gezeigt habe, dass die nachmittägliche Anwendung zu signifikant niedrigeren nächtlichen Entzündungswerten und besserer Lungenfunktion führt im Vergleich zur zweimal täglichen niedrig dosierten Inhalation. »Die Studie zeigte, dass 80 Prozent der fatalen Asthmaattacken nachts stattfinden und Immunzellen nachmittags am besten auf Corticosteroide ansprechen.«