Rhythmusstörungen

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Was das Herz aus dem Takt bringt

Das menschliche Herz schlägt rund 100.000-mal am Tag – zuverlässig, rhythmisch und in der Regel unbemerkt. Aufmerksam werden die meisten Menschen erst, wenn das Herz plötzlich stolpert, scheinbar für einen Moment aussetzt oder anfängt zu rasen.

Der regelmäßige Herzschlag entsteht durch fein abgestimmte elektrische Impulse, die den Herzmuskel zur Kontraktion anregen. Ihr Taktgeber ist der Sinusknoten im rechten Vorhof: eine Gruppe von spezialisierten Herzmuskelzellen, die selbstständig elektrische Signale erzeugen. Das geschieht durch den regelmäßigen Austausch von Natrium-, Kalium- und Calcium-Ionen an der Zellmembran, der ein elektrisches Spannungsgefälle aufbaut. Vom Sinusknoten aus breitet sich der Impuls zunächst über beide Vorhöfe aus. Der sogenannte AV-Knoten (Atrioventrikularknoten), ein zweites Schrittmacherzentrum, überträgt die elektrische Erregung nach einer kurzen Verzögerung auf die Herzkammern. Sie ziehen sich daraufhin zusammen und pumpen das Blut in den Lungen- und Körperkreislauf.

Bei einem gesunden Menschen löst der Sinusknoten in Ruhe etwa 60- bis 80-mal pro Minute einen Herzschlag aus. Emotionale Erregung und körperliche Anstrengung aktivieren das sympathische Nervensystem und treiben dadurch den Puls in die Höhe. In Ruhephasen dominiert dagegen der Parasympathikus. Er sorgt dafür, dass das Herz langsamer schlägt.

Die regelmäßig gesteuerte Herzfrequenz bezeichnen Fachleute als Sinusrhythmus. Von Herzrhythmusstörungen oder Arrhythmien sprechen sie, wenn dieses Reizleitungssystem an einer oder mehreren Stellen gestört ist – zum Beispiel durch eine veränderte Impulsbildung, eine gestörte Übertragung oder zusätzliche elektrische Aktivitäten. Das Herz schlägt dann unregelmäßig, zu schnell (Tachykardie) oder zu langsam (Bradykardie). Je nach dem Entstehungsort einer Arrhythmie unterscheiden Mediziner supraventrikuläre Formen, deren Ursprung oberhalb der Herzkammern liegt, und ventrikuläre Formen, die von den Kammern ausgehen.

Viele Rhythmusstörungen bleiben völlig unbemerkt. Manche Betroffene bemerken ein gelegentliches Herzstolpern (Palpitationen), andere klagen über Herzrasen, Luftnot, Schwindel, Brustenge oder Angstgefühl. Im Apothekenalltag ist es wichtig, solche Beschwerden ernst zu nehmen, ohne sie vorschnell zu dramatisieren. Denn nicht jede Arrhythmie ist gefährlich. Viele Menschen spüren gelegentlich Extrasystolen, also zusätzliche Herzschläge, die sich wie ein Stolpern oder Aussetzer anfühlen. Diese Einzelereignisse sind bei ansonsten gesunden Personen meist harmlos und kein Zeichen einer Herzkrankheit. Dennoch können sie sehr unangenehm und beängstigend sein.

Auf der anderen Seite gibt es Rhythmusstörungen, die kaum Beschwerden verursachen, denen aber dennoch eine bedrohliche Erkrankung zugrunde liegt. Wichtig ist bei verdächtigen Symptomen deshalb eine fachärztliche Diagnostik mit EKG, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG und gegebenenfalls Echokardiografie. Sie zeigt, ob es sich um eine gutartige Funktionsstörung oder um eine Arrhythmie mit schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen handelt.

Gelegentliche Extrasystolen treten auch bei einem gesunden Herz immer wieder auf. Gefördert werden sie zum Beispiel durch psychischen Stress, Schlafmangel, Aufregung, Koffein oder Nikotin. Auch vorübergehende Störungen des Mineralstoffhaushalts, vor allem ein Mangel an Kalium oder Magnesium, lösen gelegentlich Herzstolpern oder Extraschläge aus. Gründe dafür sind zum Beispiel starkes schwitzen, anhaltender Durchfall oder Medikamente wie Diuretika, Laxantien und Glucocorticoide.

Eine weitere, weniger bekannte Ursache: der übermäßige Genuss von echter Lakritze aus Süßholzwurzel, deren Inhaltsstoff Glyzyrrhizin den Kaliumspiegel sinken lässt. Exzessiver Alkoholkonsum, sogenanntes Binge-Drinking, kann bei jungen, gesunden Menschen zu klinisch relevanten Herzrhythmusstörungen führen, die bis zu zwei Tage anhalten: ein Phänomen, das als »Holiday-Heart-Syndrom« bekannt ist.

Viele Frauen klagen in den Wechseljahren über Herzrasen oder Herzstolpern. Häufig treten diese Symptome im Zusammenhang mit Hitzewallungen, Schlafstörungen oder Angstgefühlen auf. Grund ist vor allem der sinkende Östrogenspiegel, der sich auf das vegetative Nervensystem auswirkt. Das macht das Herz anfälliger für den Einfluss von Stresshormonen. In der Regel sind die Beschwerden nicht gefährlich. Da in den Wechseljahren jedoch auch der schützende Einfluss des Östrogens auf die Herzgesundheit zurückgeht, sollte ein Arzt oder eine Ärztin prüfen, ob eine schwerwiegende Erkrankung dahintersteckt. Das gilt insbesondere bei plötzlichem starken Herzrasen oder zusätzlichen Warnzeichen wie Schwindel, Brustschmerz oder Luftnot.

Ebenfalls meist gutartig sind sogenannte paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) – plötzlich einsetzende und ebenso abrupt endende Anfälle von Herzrasen. Die Herzfrequenz kann dabei auf 150 bis 200 Schläge pro Minute ansteigen, bleibt aber regelmäßig. Betroffen sind oft junge Menschen nach intensiver körperlicher Betätigung. Ursache ist meist ein Reentry-Mechanismus: Dabei bewegt sich die elektrische Erregung im Bereich des AV-Knotens oder zwischen Vorhof und Kammer im Kreis, anstatt wie üblich einmalig weitergeleitet zu werden. Dies führt zu einem anhaltenden, schnellen Herzrhythmus. Betroffene spüren das durch hämmerndes Herzklopfen, Benommenheit oder Kurzatmigkeit.

Oft lassen sich die Episoden durch sogenannte Vagus-Manöver beenden: zum Beispiel die Bauchpresse (tief einatmen, Nase zuhalten und versuchen, gegen den Widerstand auszuatmen) oder das Trinken von kaltem Wasser. Sicherheitshalber sollten aber auch solche potenziell gutartigen Anfälle von Herzrasen ärztlich abgeklärt werden.  Manchmal verbirgt sich hinter Herzrhythmusstörungen eine Schilddrüsenerkrankung. Eine Überfunktion kann Herzrasen und -stolpern verursachen, eine Unterfunktion dagegen eine Bradykardie.

Ein ernstzunehmendes Alarmsignal sind Herzrhythmusstörungen, die nach einem grippalen Infekt oder einer Durchfallerkrankung auftreten. Sie können auf eine Herzmuskelentzündung (Myokarditis) hinweisen. Diese wird durch Viren oder Bakterien verursacht und kann die Kontraktionsfähigkeit des Herzens dauerhaft beeinträchtigen, wenn sie nicht rechtzeitig medikamentös behandelt wird.

Nicht selten entstehen Herzrhythmusstörungen als Nebenwirkung von Arzneimitteln. Bekannt ist ein solcher Effekt beispielsweise von einigen Antidepressiva, Antibiotika, Antipsychotika, Bronchodilatatoren, Krebsmedikamenten und Immunmodulatoren. Die meisten Diuretika, die bei Herzschwäche zum Einsatz kommen, beeinflussen den Elektrolythaushalt und können dadurch Rhythmusstörungen auslösen. Betablocker, Verapamil, Digoxin und einige andere Herzmedikamente können eine zu langsame Herzfrequenz fördern. Darüber hinaus bergen ausgerechnet viele Antiarrhythmika das Risiko, selbst Arrhythmien zu verursachen.

Vor allem wenn Patienten mehrere Arzneimittel gleichzeitig einnehmen, steigt die Gefahr, dass sich deren Effekte auf Herzfrequenz, Reizleitung oder Elektrolyte ungünstig addieren. Auch vorbestehende Herzerkrankungen, Nieren- oder Lebererkrankungen, ein höheres Lebensalter und Alkoholkonsum steigern das Risiko.

Die häufigste Herzrhythmusstörung ist das Vorhofflimmern. Rund zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden darunter. Es entsteht durch unkoordinierte, kreisende Erregungen in den Vorhöfen: Anstatt sich regelmäßig zusammenzuziehen und wieder zu entspannen, »flimmern« sie nur noch schnell und unkontrolliert. Infolgedessen wird der Puls unregelmäßig und kann auf bis zu 160 Schläge pro Minute im Ruhezustand steigen. Seltener kommt es vor, dass die flimmernden Vorhöfe zu wenige Schläge an die Herzkammern weiterleiten und die Herzfrequenz sinkt. In beiden Fällen schwächt die Rhythmusstörung die Pumpleistung des Herzens und damit die Leistungsfähigkeit des Körpers.

Beim Vorhofflattern, der zweithäufigsten Arrhythmie, schlägt das Herz ebenfalls deutlich zu schnell, aber regelmäßig. Während Vorhofflimmern seinen Ursprung meist im linken Vorhof hat, entsteht das Flattern im rechten Vorhof außerhalb des Sinusknotens. Beide Herzrhythmusstörungen sind nicht unmittelbar lebensbedrohlich. Auf Dauer können sie jedoch die Herzfunktion so überlasten, dass eine Herzinsuffizienz entsteht. Gefährlich sind Vorhofflimmern und -flattern vor allem deshalb, weil der chaotische Blutfluss im Herz die Entstehung von Blutgerinnseln fördert. Dadurch steigt das Risiko für einen Schlaganfall oder Herzinfarkt erheblich – insbesondere, wenn weitere Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Übergewicht und Nikotinkonsum vorliegen.

Viele Betroffene nehmen den schnellen, unregelmäßigen Herzschlag als Flattern oder Klopfen in der Brust wahr. Weitere mögliche Symptome sind Luftnot und Kurzatmigkeit, Abgeschlagenheit und Schwindel bis hin zu Ohnmachtsanfällen, Brustschmerzen, Angst und Panikgefühlen. Allerdings verursacht Vorhofflimmern nicht zwangsläufig Beschwerden. Experten gehen davon aus, dass bis zu 30 Prozent der Patienten nichts oder nur wenig davon merken.

Das Risiko, an Vorhofflimmern zu erkranken, steigt mit dem Lebensalter. Zusätzliche Risikofaktoren sind Bluthochdruck, starkes Übergewicht, Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes, starker Alkoholkonsum und Schlafapnoe. Als häufigste Auslöser gelten Herzerkrankungen wie ein früherer Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzmuskelentzündung (Myokarditis), koronare Herzkrankheit (KHK) oder Herzklappenfehler. Umgekehrt kann Vorhofflimmern aber auch eine Herzschwäche fördern oder verschärfen. Darüber hinaus spielt die genetische Veranlagung eine Rolle: Wenn die eigenen Eltern betroffen sind, erhöht sich das Erkrankungsrisiko auf das 2,5- bis 5-fache.

Bei den meisten Menschen tritt das Vorhofflimmern anfangs nur kurz auf und verschwindet nach wenigen Stunden bis höchsten sieben Tagen von selbst wieder (paroxysmale Form). Im Lauf der Zeit halten die Episoden jedoch oft länger an. Von persistierendem Vorhofflimmern sprechen Mediziner, wenn sich der Sinusrhythmus nur durch Medikamente oder eine elektrische Kardioversion wiederherstellen lässt. Gelingt auch das nicht mehr, lautet der Fachausdruck »permanentes Vorhofflimmern«.

Umso früher die Erkrankung behandelt wird, desto besser ist die langfristige Prognose. Stellt der Arzt ein erhöhtes Schlaganfallrisiko fest, verschreibt er in der Regel Antikoagulanzien wie Marcumar® (Phenprocoumon) oder die neueren DOAK (Direkte Orale Antikoagulanzien, zum Beispiel Xarelto®). Betablocker oder Calciumantagonisten dienen dazu, einen zu schnellen Puls einzubremsen – möglichst auf unter 90 Schläge pro Minute in Ruhe. Antiarrhythmika helfen, den Sinusrhythmus wiederherzustellen (medikamentöse Kardioversion) oder aufrechtzuerhalten.

Die vier zur Verfügung stehenden Wirkstoffklassen beeinflussen auf unterschiedliche Weise die Ionenkanäle der Herzmuskelzellen und damit die Erregungsübertragung. Häufig eingesetzte Wirkstoffe sind beispielsweise Flecainid, Propafenon und Amiodaron; auch Betablocker wie Metoprolol gehören dazu. Paradoxerweise können fast alle Antiarrhythmika selbst Herzrhythmusstörungen auslösen. Je nach Klasse verursachen sie darüber hinaus manchmal erhebliche Nebenwirkungen wie Magenprobleme, Kopfschmerzen oder Schlaflosigkeit. Amiodaron, eines der wirksamsten Mittel, kann beispielsweise die Hornhaut der Augen, die Schilddrüse oder die Lunge schädigen.

Eine minimal-invasive Alternative zur medikamentösen Rhythmuskontrolle ist die Katheterablation. Dabei verödet der Arzt krankhafte Erregungsherde am Herzmuskel, um die elektrische Aktivität wieder zu normalisieren. Dieses Verfahren hat sich in Studien im Vergleich zur medikamentösen Rhythmuskontrolle als wirksamer erwiesen. Lässt sich das Vorhofflimmern durch diese Maßnahmen nicht mehr beherrschen, bekommen die Patienten manchmal einen Herzschrittmacher eingesetzt. Er überwacht den Herzrhythmus und greift bei Bedarf regulierend ein.

Deutlich gefährlicher als die meisten supraventrikulären Herzrhythmusstörungen sind ventrikuläre Formen. Sie gehen oft auf eine strukturelle Herzerkrankung zurück, etwa KHK, Herzinsuffizienz oder Vernarbungen nach einem Infarkt. Tachykardien, die in den Herzkammern entstehen, können die Pumpleistung massiv einschränken. Außerdem besteht das Risiko, dass sie in das lebensbedrohliche Kammerflimmern münden – eine völlig ungeordnete elektrische Aktivität, die zum Funktionsverlust der Herzkammern führt und ohne sofortige Defibrillation tödlich endet.

Menschen, die ein hohes Risiko für solche schweren Rhythmusstörungen haben, erhalten oft einen Defibrillator implantiert. Wenn er Kammerflimmern registriert, gibt er einen Elektroschock ab, um es zu beenden. Medikamentös lassen sich ventrikuläre Tachykardien meist nicht ausreichend beherrschen. Kürzlich zeigte eine europäische Studie aber, dass eine einmalige hochpräzise Strahlentherapie offenbar die Zahl lebensbedrohlicher Ereignisse reduzieren kann.

Eine Sonderform der ventrikulären Tachykardie ist die sogenannte Torsade de Pointes (französisch für Spitzenumkehr). Ihr Name beruht auf einem charakteristischen EKG-Muster, bei dem die Zacken spindelförmig um die Nulllinie rotieren. Mögliche Symptome sind Schwindel, Herzrasen, Übelkeit und Bewusstseinsverluste. Oft hört eine Torsade-de-Pointes-Tachykardie von selbst wieder auf. Allerdings besteht auch bei ihr immer die Gefahr, dass sie in Kammerflimmern übergeht und zum Herzstillstand führt.

Als wirksame Akutmaßnahme gilt die i.v.-Gabe von hochdosiertem Magnesium. Auslöser einer Torsade-de-Pointes sind meistens QT-verlängernde Medikamente, also Substanzen, die eine Verzögerung der Herzkammererregung bewirken können. Dazu gehören beispielsweise bestimmte Psychopharmaka (Thioridazin, Ziprasidon), Makrolid-Antibiotika wie Azithromycin, Antidepressiva und Antiarrhythmika.

Auch Elektrolytstörungen, insbesondere ein Kalium- oder Magnesiummangel, Bradykardie oder eine angeborene QT-Verlängerung (Long-QT-Syndrom) können die Entstehung einer Torsade-de-Pointes begünstigen. Auch hier können Apotheker und PTAs eine wertvolle, unter Umständen sogar lebensrettende Schlüsselfunktion einnehmen: indem sie potenziell QT-verlängernde Arzneimittelkombinationen erkennen und auf Risikokonstellationen hinweisen.