Ungebetene Mitläufer

-

Fuß- und Nagelpilz konsequent behandeln

Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an Fußpilz, einer Tinea pedis, zu erkranken, liegt bei bis zu 70 Prozent. Auch Onychomykosen sind weit verbreitet: Etwa jeder vierte Deutsche über 40 und fast jeder zweite über 65 Jahren ist an einem Nagelpilz erkrankt. Weder eine Tinea pedis noch eine Onychomykose heilen von allein aus.

Hauptverantwortlich sind die Dermatophyten Trichophyton rubrum und Trichophyton interdigitale, seltener sind Candida-Arten bei Fuß- und Nagelpilz beteiligt. Die Fadenpilze und ihre Sporen sind geschickte Überlebenskünstler. Selbst ungünstige Umgebungsbedingungen wie Trockenheit und Kälte überdauern die Mikroorganismen hartnäckig über Monate hinweg. Sobald sich die Umweltgegebenheiten bessern, nehmen sie ihre Aktivität wieder auf.

Die sogenannte interdigitale Form ist die häufigste Erscheinungsform der Tinea pedis und der klassische Fall für die Selbstmedikation. Meist beginnend im Zehenzwischenraum des vierten und des kleinen Zehs, äußert sie sich mit Juckreiz, Rötung, Schuppung, aufgequollener weißlicher Haut bis hin zu schmerzhaften Rhagaden. Kleinste Hautläsionen, Reibung und das feucht-warme Fußklima begünstigen die Infektion. Bleibt der Fußpilz lange Zeit unbehandelt, kann eine bakterielle Superinfektion die Folge sein, deutlich wahrnehmbar am unangenehmen Geruch.

Neben der interdigitalen Form gibt es weitere Erscheinungsformen einer Tinea pedis: Die vesikulös-dyshidrotische Form verursacht kleine, in Gruppen angeordnete Bläschen im Bereich des Fußgewölbes und an den Fußkanten. Juckreiz und Spannungsgefühl sind die Folgen, wenn die Bläschen eintrocknen. Die Symptome sind leicht zu verwechseln mit einem Ekzem. Die sogenannte Mokassin-Mykose zeigt sich mit feinen Schuppen. Die Infektion greift von der Sohle auf die seitliche Fußkanten und den Fußrücken über. Die feinen Schuppen werden leicht als trockene Haut abgetan. Später verhornt die Haut stark und im Bereich der Ferse entstehen schmerzhafte Rhagaden.

Als Faustregel für PTA gilt: Nur die interdigitale Form eignet sich für die Selbstmedikation. Jede andere Ausprägung, jede Unsicherheit bei der Einordnung und jedes Ausbleiben einer Besserung nach konsequenter Therapie gehört in ärztliche Hände.

Je nach Wirkstoff muss die PTA in der Beratung Behandlungsdauer und -intervalle berücksichtigen:

• So sollten Cremes mit Clotrimazol (wie Canesten® Creme) zwei- bis dreimal täglich über etwa vier Wochen,
• mit Bifonazol (wie Canesten® Extra, Bifon®) einmal täglich über etwa drei Wochen,
• mit Ciclopirox (wie Selergo® 1 %) zweimal täglich für mindestens zwei Wochen,
• mit Terbinafin (wie Lamisil®, Fungizid ratiopharm® extra) einmal täglich über mindestens eine Woche angewendet werden.
• Terbinafin ist auch als Zubereitung zur Einmalapplikation erhältlich (Lamisil® once).

Terbinafin-haltige Zubereitungen zeichnen sich durch einen Depoteffekt aus: Der lipophile Wirkstoff lagert sich bis zu 13 Tage in fungizider Konzentration in der Hornschicht ein. Die einmalige Anwendung ist bei leichten bis moderaten Infektionen eine praktische Alternative für Patienten mit bekannten Adhärenz-Schwierigkeiten.

Wichtig: Die Therapie muss immer über das Abklingen der sichtbaren Symptome hinaus fortgeführt werden, da die Sporen tief in der Hornschicht überdauern. Die meisten Rückfälle gehen auf eine zu früh abgebrochene Behandlung zurück.

Imidazole wie Bifonazol besitzen zusätzlich antiinflammatorische Effekte, die bei entzündlicher Ausprägung vorteilhaft sein können; die antimikrobielle Aktivität erschwert zudem bakterielle Sekundärinfektionen. Bei hyperkeratotischer Tinea pedis, die Fußsohle und -rücken großflächig befällt, reicht eine rein topische Behandlung oft nicht aus – hier ist eine ergänzende systemische Therapie, etwa mit Terbinafin 250 mg täglich über zwei Wochen, indiziert. Diese muss von der Ärztin beziehungsweise dem Arzt verordnet werden.

Eine ärztliche Diagnose und Therapie sind erforderlich, wenn sich unter konsequenter topischer Behandlung keine Besserung zeigt, der Fußpilz sich über die Zehenzwischenräume hinaus auf Fußsohle oder -rücken ausbreitet (hyperkeratotische Form) oder beim Patienten Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Immunschwäche oder schwere Durchblutungsstörungen vorliegen. Auch in der Schwangerschaft sowie bei Kleinkindern ist eine ärztliche Abklärung notwendig. Ebenso sollte bei Verdacht auf eine andere Grunderkrankung, etwa ein Ekzem, Kontaktallergie oder Psoriasis, an den Arzt verwiesen werden.

Nicht jeder juckende Zehenzwischenraum ist Fußpilz, nicht jeder verfärbte Nagel ist Nagelpilz. Wer als PTA Eigendiagnosen kritisch hinterfragt, schützt Patienten vor einer wochenlangen Therapie, die ins Leere läuft. Hier gibt es einige Verwechslungsmöglichkeiten im Überblick:

• Nagelpsoriasis: Die Schuppenflechte kann wie die Onychomykose Nagelveränderungen wie Gelbfärbung, Verdickung und Ablösung der Nagelplatte hervorrufen. Wichtige Unterscheidungsmerkmale: Nagelpsoriasis zeigt häufig sogenanntes Pitting – kleine Grübchen auf der Nageloberfläche – sowie ölfleckartige, rötlich-bräunliche Verfärbungen. Sie befällt zudem häufiger die Fingernägel. Liegt eine Psoriasis an anderen Körperstellen vor, erhärtet sich der Verdacht auf Nagelpsoriasis. Eine ärztliche Untersuchung ist erforderlich.
• Dyshidrotisches Ekzem: Juckende Bläschen an Zehenzwischenräumen oder der Fußsohle können auch auf ein dyshidrotisches Ekzem (Dyshidrose) hindeuten. Typisch sind tiefsitzende, intensiv juckende Bläschen, die trocknen und zu Krustenbildung und Schuppung neigen. Dieses Ekzem tritt bevorzugt bei jungen Erwachsenen auf und hat keine infektiöse Ursache.
• Kontaktekzem: Schuhmaterialien wie Klebstoffe oder Gerbstoffe in Lederschuhen können eine Kontaktallergie auslösen. Das Bild ähnelt dem interdigitalen Fußpilz.
• Störung der Nagelbildung und/oder Trauma: Mechanische Ursachen wie chronischer Druck durch enges Schuhwerk oder einmalige Verletzungen können Verfärbungen und Verdickungen der Nagelplatte hervorrufen, die fälschlicherweise als Pilzbefall gedeutet werden.

Da von abgelösten Hautschuppen eine erhebliche Ansteckungsgefahr ausgeht, sollten Patienten Handtücher und Socken täglich wechseln und bei mindestens 60 °C waschen – aber: Trichophyton rubrum kann auch über die Waschmaschine übertragen werden. Socken, Handtücher und Bettwäsche deshalb separat bei mindestens 60 °C waschen; der Feinwäsche einen speziellen Hygienespüler zugeben.

PTA können Patienten durch gezielte Verhaltensmaßnahmen vor einer Infektion schützen. Dazu gehört, neue Schuhe vorbeugend zu desinfizieren, beispielsweise mit einem Schuhhygienespray. Die Füße und besonders die Zehenzwischenräume sollten stets gut getrocknet werden, wobei ein Föhn hilfreich sein kann. In öffentlichen Bereichen wie Umkleiden, Schwimmbädern oder Hotelzimmern sollte man besser nicht barfuß laufen. Socken aus atmungsaktiven Materialien wie Baumwolle sollten täglich gewechselt werden, ebenso ist bequemes, gut belüftetes Schuhwerk wichtig. Handtücher, Nagelscheren und ähnliche Utensilien sollten nicht gemeinsam genutzt werden. Übermäßige Hornhaut kann vorsichtig, zum Beispiel mit einem Bimsstein, entfernt werden, da Risse in der Haut Eintrittspforten für Erreger darstellen. Eine tägliche Fußpflege mit harnstoffhaltigen Cremes stärkt zusätzlich die Hautbarriere, wobei die Zehenzwischennräume ausgespart werden sollten.

Wird Fußpilz nicht behandelt, besteht die Gefahr, dass Dermatophyten von der Haut unter die Nagelplatte und eventuell bis zur Nagelmatrix vordringen. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen tritt dieser Fall ein. Eine Onychomykose kann jedoch auch unabhängig von einer Tinea pedis entstehen. Etwa wenn kleinste Verletzungen – wie bei unsachgemäßer Nagelpflege – oder chronischer Druck auf den Nagel, dem Pilz Eintrittspforten öffnen. Durchblutungsstörungen, hohe Blutzuckerwerte bei Diabetes, Nagelpsoriasis, zunehmendes Alter oder Immunsuppression begünstigen den Nagelbefall zusätzlich. Die damit einhergehende Hyperkeratose hebt den Nagel an, der sich weiß-gelblich verfärbt. Schreitet die Infektion fort, verdickt sich der Nagel und beginnt zu bröckeln. Unbehandelt zerstört der Erreger durch enzymatische Aktivität und invasives Wachstum allmählich vollständig die Nagelplatte.

Nagellacke zur Behandlung stehen in wasserlöslichen und -unlöslichen Formulierungen zur Verfügung. Wasserunlösliche Lacke (wie Loceryl®, Ciclocutan®, Miclast®, Nagel-Batrafen®) bilden nach dem Auftragen und dem Verdunsten des Lösungsmittels bereits nach etwa zehn Minuten eine wasserfeste Schicht.

Das regelmäßige Feilen entfällt bei den wasserlöslichen Lacken mit den Wirkstoffen Ciclopirox (Ciclopoli®) oder Terbinafin (zum Beispiel Terbinafin 1A-Pharma). Sie werden einmal täglich in dünner Schicht auf den erkrankten Nagel und 0,5 cm breit auf die umliegende Haut sowie unter dem freien Nagelrand aufgepinselt. Der Lack trocknet in nur 30 Sekunden, soll aber sechs Stunden nach dem Aufbringen nicht mit Wasser in Berührung kommen. Eine Anwendung vor dem Schlafengehen ist daher ratsam.

Eine schnellere Alternative ist die sogenannte atraumatische Nagelabtragung. Ein entsprechendes Set (Canesten® Extra Nagelset) enthält eine harnstoffhaltige Salbe, eine Creme mit dem Wirkstoff Bifonazol, Hygienepflaster und einen Spatel. Der befallene Nagel wird mit der 40-prozentigen Harnstoff-Zubereitung behandelt und abgedeckt. Die aufgeweichte, erkrankte Nagelsubstanz kann dann im Verlauf von circa 14 Tagen schrittweise mit einem Spatel entfernt werden. Anschließend wird der Nagel weitere vier Wochen mit der bifonazolhaltigen Creme behandelt, damit der Wirkstoff auch tiefsitzende Pilzerreger im Nagelbett erreicht. Dadurch kann der Nagel anschließend gesund nachwachsen.

Bevor die PTA ein entsprechendes Präparat empfiehlt, sollte sie Folgendes im Blick haben: Nicht jedem ist das Behandeln von Füßen und Zehen problemlos möglich. Besonders im höheren Alter können eingeschränkte Beweglichkeit, Sehfähigkeit oder Feinmotorik das regelmäßige und korrekte Anwenden erschweren oder unmöglich machen. Da viele Betroffene älter sind, sollte die PTA hier gezielt nachfragen, ob sich die Patienten die Anwendung zutrauen. Ist dies nicht der Fall, sollte sie an einen Arzt verweisen.

Eine ärztliche Behandlung ist auch indiziert, wenn mehr als drei Nägel, die Matrixzone (Wachstumszone) der Nägel und/oder mehr als etwa 50 bis 60 Prozent der Nagelflächen betroffen sind. Grundsätzlich gilt das auch für Schwangere und Stillende, Menschen mit einer Immunschwäche oder mit Durchblutungsstörungen. Bleibt zudem trotz konsequenter Behandlung über mehrere Monate eine Besserung aus, sollte die PTA ebenfalls den Arzt verweisen.

Auch unter einer oralen Therapie mit Terbinafin wird häufig zusätzlich ein antimykotischer Nagellack empfohlen. Die Kombination mit einem antimykotischen Nagellack ist sinnvoll, da sie die Heilungschancen erhöht.

Der entscheidende Hebel liegt im Beratungsgespräch. PTA sollten gezielt nachfragen: Wie beweglich ist der Patient? Kann er seine Füße gut erreichen? Sieht er die betroffenen Stellen deutlich? Wer das weiß, kann die passende Darreichungsform empfehlen und die Therapie realistisch gestalten – etwa eine einmal wöchentliche statt tägliche Anwendung, wenn das besser zum Alltag passt. Noch wirksamer ist es, die Anwendung an eine bestehende Routine zu koppeln, zum Beispiel abends nach dem Duschen. Je selbstverständlicher die Therapie in den Alltag eingebettet ist, desto seltener wird sie vergessen oder abgebrochen. Kurz gesagt: Eine Minute mehr im Gespräch kann Monate Therapietreue bedeuten – und damit den Unterschied zwischen Rückfall und vollständiger Heilung.