Blasenentzündung vorbeugen

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Was können Immuntherapien?

Das hierzulande am besten untersuchte Medikament zur oralen Immunstimulation ist Uro-Vaxom® (OM-89). Es enthält abgetötete Zellbestandteile von 18 verschiedenen Escherichia-coli-Stämmen. Wer eine Kapsel pro Tag über drei Monate hinweg einnimmt, kann sich erhoffen, dass die Abwehr der Schleimhäute verstärkt gegen Keime vorgehen kann. Die Therapie kann wiederholt werden.

Die Wirksamkeit führt man auf die Schleimhautkontakte des Medikaments zunächst im Darm zurück. Die Bakterien stoßen dort auf dendritische Zellen und Makrophagen. Dieser Kontakt trainiert die Abwehr, die Immunzellen stimulieren B- und T-Lymphozyten dazu, spezifische Antikörper herzustellen. Über die Blutbahn gelangen sie auch in die Schleimhäute der Harnwege und sollen sich im Urin anreichern. Gelangt Escherichia coli über die Harnröhre in die Blase, verhindern die lokal in hoher Konzentration anwesenden Antikörper, dass sich E. coli an die Blasenschleimhaut heften kann und diese mit einer Entzündung reagiert.

Allerdings zeigen neuere Metaanalysen, dass der Effekt im Laufe der Zeit nachlässt und schwächen damit ältere Daten ab, die von einer Reduktion der Rezidivrate um rund 30 bis 40 Prozent ausgingen. Das ändert jedoch nichts daran, dass dem Medikament in der AWMF-S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen (2024) der Evidenzgrad B zugesprochen wird. »B« in medizinischen Leitlinien bedeutet eine mittlere Empfehlung. Experten geben dieses »sollte« an, wenn zwar gute klinische Studien vorliegen, aber keine optimalen randomisierten Studien oder wenn sich deren Resultate nicht direkt auf die konkrete Fragestellung übertragen lassen.

Bekommt eine Patientin Uro-Vaxom verordnet, dann können PTA folgende Tipps geben: die Kapsel täglich morgens nüchtern mit etwas Flüssigkeit einnehmen, mindestens 30 Minuten Abstand zur ersten Mahlzeit einhalten und das Medikament wirklich konsequent einnehmen, damit sich der Schutz sicher aufbauen kann. Das Präparat ist zugelassen ab dem 4. Lebensjahr. Als häufigste Nebenwirkungen treten in einem bis zehn von 100 Fällen Verdauungsstörungen, Kopfschmerzen und/oder Übelkeit auf.

Das zweite Immuntherapeutikum zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfekte ist Strovac®. Der Totimpfstoff aus verschiedenen inaktivierten Stämmen von Enterobakterien hat in der AWMF-Leitlinie den Empfehlungsgrad C. Das heißt, es handelt sich um eine »Kann«-Empfehlung. Sie ist also offen, weder ein »soll« noch ein »sollte«, und eine schwächere Option. Das liegt daran, dass direkte, aussagekräftige klinische Studien fehlen und vor allem Expertenmeinungen, Konsens oder klinische Erfahrung für die Evidenz verantwortlich sind.

Strovac wird über drei Spritzen von je 0,5 ml intramuskulär verabreicht, alle ein bis zwei Wochen erfolgt eine der drei Injektionen. Das ist die Grundimmunisierung. Ein Jahr später erfolgt eine Auffrischung. Ab dem 16. Lebensjahr dürfen Menschen das Medikament erhalten. Die inaktivierten Bakterienstämme, überwiegend Escherichia coli, daneben Proteus mirabilis, Morganella morganii, Enterococcus faecalis und Klebsiella pneumoniae aktivieren das Immunsystem, steigern die Arbeit der Makrophagen und sorgen für die Bildung spezifischer Antikörper und Gedächtniszellen. Soweit die Mechanismen zur Erklärung der Wirkung.

Aber warum gibt es diese Diskrepanz zwischen den Erwartungen, die die Wirkmechanismen wecken, und der tatsächlichen Wirksamkeit? Zum einen erklärt man sich die Diskrepanz damit, dass nicht alle möglichen Erreger in den Medikamenten vorkommen. Zum anderen hilft zwar eine gestärkte Immunantwort der Blasenschleimhaut, dass sich bestimmte Bakterien nicht anheften können, sie kann aber mechanische oder hormonelle Ursachen häufiger Blasenentzündungen nicht beeinflussen. Ein weiterer Punkt liegt in der Art der Reaktion von Teilen des Immunsystems.

Ein in Deutschland nicht zugelassenes Medikament, der sublinguale Impfstoff MV140 (Uromune®), zeigt in einigen Studien eine gute und oft überlegene Wirksamkeit bei wiederkehrenden Blasenentzündungen. Dieses bereits  über die Mundschleimhaut wirkende Medikament enthält vier inaktivierte Bakterienstämme (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis und Proteus vulgaris) zu gleichen Teilen. Und obwohl Strovac mit zehn verschiedenen Stämmen aus fünf Spezies sogar mehr Erreger enthält, schneidet MV140 besser ab, so die derzeitige Studienlage.

Wie kann das sein? Strovac wird intramuskulär verabreicht. Das hat vorrangig eine systemische Immunantwort zur Folge, weniger eine lokale in der Blasenschleimhaut. Bei Uro-Vaxom, das oral verabreicht wird, entscheiden Magensäure, Verdauungsenzyme und individuelle Unterschiede im Mikrobiom mit darüber, wie stark die verabreichten Antigene tatsächlich als Signal aufgenommen werden, dessen Effekt dann in der Blasenschleimhaut abwehrstärkend wirken könnte. Das Erregerspektrum beschränkt sich auf den aufgereinigten Extrakt aus abgetöteten Bakterien von 18 verschiedenen Serotypen Escherichia coli. Andere häufige Auslöser für Blasenentzündungen fehlen.

MV140 hingegen wird sublingual unter die Zunge gesprüht. Dort befindet sich lymphatisches Gewebe, das das schleimhautassoziierte lymphatische System (MALT für »Mucosa-Associated Lymphoid Tissue«) aktiviert. Es werden gezielt T-Helferzellen umgesteuert, was eine fehlerhafte, chronisch-entzündliche Th2-Immunantwort der Blasenwand  unterdrückt und Th1- sowie Th17-Zellen stark aktiviert. Diese Mechanismen fördern eine lokale und systemische zelluläre Abwehr, die sowohl Erreger von außen als auch das eigene Blasenmikrobiom in der Balance hält.

MV140 enthält intakte, hitzeinaktivierte Bakterien, wodurch die Antigene der gesamten Bakterienzellen intakt bleiben. Das hilft dem Immunsystem beim exakten Lernen. Noch dazu aktivieren die Antigene sogenannte Toll-Like-Rezeptoren (TLR), woraus eine starke trainierte Immunität erwächst. Strovac hingegen besteht aus chemisch inaktivierten Zellbestandteilen. Das Verfahren zur Herstellung kann wichtige Bindungsstellen zerstören oder so verändern, dass das Immunsystem sie schlechter erkennen kann.

Die gleichmäßige Verteilung der Erreger in MV140 bewirkt eine gleichmäßig starke spezifische Abwehr, während bei Strovac einzelne Antigene wegen der vielen Stämme in einer Injektion dominieren können und so die Reaktion des Immunsystems ungleichmäßig ausfällt. Eine Rolle scheint auch zu spielen, dass MV140 drei Monate täglich unter die Zunge gesprüht und damit das Immunsystem kontinuierlich mit der simulierten Bedrohung konfrontiert wird.

Im Vergleich der Nebenwirkungen fällt das Spektrum günstiger für Uro-Vaxom als für Strovac aus. Bei letzterem können grippeähnliche Symptome auftreten, darunter auch leichtes bis höheres Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Diese Symptome klingen jedoch rasch wieder ab. Selten schwellen vorübergehend Lymphknoten nahe der Injektionsstelle an, bereiten Magen und Darm Probleme und/oder kann sich ein kurzes Brennen in der Blase zeigen. Sehr selten entwickeln sich allergische Reaktionen.

MV140 kann ein leichtes Wärmegefühl im Mund oder an der Mundschleimhaut auslösen, Juckreiz oder Kribbeln unter der Zunge, leichte Schwellungen oder Rötungen der Schleimhaut und das Gefühl eines trockenen Mundes. Der Magen-Darm-Trakt kann ebenfalls reagieren. Selten fühlen sich Patienten durch die Anwendung allgemein abgeschlagen oder entwickeln Juckreiz am Körper.

Uromune kann in Deutschland unter bestimmten Voraussetzungen über internationale Apotheken im Rahmen des § 73 Abs. 3 Arzneimittelgesetz (AMG) namentlich für Patienten importiert werden, wenn keine zugelassene Alternative hilft. Wie läuft der Import ab? Zunächst muss ein Arzt die medizinische Notwendigkeit für den Einsatz des Medikaments feststellen; er stellt dann ein personalisiertes Privatrezept aus. Die Patientin geht in eine Apotheke ihrer Wahl, wo es über einen spezialisierten internationalen Großhandel bestellt wird. Pro drei Monate muss die Patientin für das Medikament 300 bis 400 Euro zahlen. Um es von der Krankenkasse erstattet zu bekommen, bedarf es des Nachweises, dass alle in Deutschland zugelassenen Alternativen nicht geholfen haben.