Antidepressiva

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Wie Beratung Ängste nehmen kann

Menschen mit einer Depression fühlen sich niedergeschlagen, traurig und innerlich leer. Sie vernachlässigen oft Hobbys und soziale Kontakte, an denen sie früher Freude hatten. Sie ermüden schnell und fühlen sich leicht vom Alltag überfordert. Oft leiden Konzentration und Aufmerksamkeit. Die Krankheit schwächt das Selbstwertgefühl, Betroffene zweifeln an sich selbst. Schlafen wird für viele zum Albtraum, weil Ein- und Durchschlafen nicht mehr gelingen.

Halten die Symptome länger als zwei Wochen an, bedarf es einer ärztlichen Diagnose. Darauf folgt laut der »Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Unipolare Depression« bei leichten Depressionen eine Psychotherapie, in der Regel eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Bei mittelschweren Formen gelten die KVT und Medikamente als gleichwertig. Bei schweren Formen wird diese mit Antidepressiva kombiniert. Allerdings herrscht eine große Kluft zwischen den theoretischen Vorgaben der NVL und dem tatsächlichen Verhalten der Ärzte. Sie verordnen in der Praxis sehr häufig bereits bei leichten und mittelschweren Depressionen Medikamente.

Die Gründe liegen auf der Hand: Es mangelt in Deutschland massiv an Plätzen für eine Psychotherapie. Menschen warten im Schnitt drei bis sechs Monate auf einen Platz, in ländlichen Regionen sogar noch länger. Hinzu kommt der Zeitdruck, dem viele niedergelassene Allgemeinmediziner ausgesetzt sind. Für eine leitliniengerechte, engmaschige Begleitung wie sie die Nationale Versorgungsleitlinie beziehungsweise S3-Leitlinie »Unipolare Depression« empfiehlt,  fehlen Zeit und Vergütung. Ein weiterer Aspekt liegt in den Patienten selbst – sie kommen mit einem hohen Leidensdruck in die Praxis und wünschen sich natürlich rasche Hilfe.

Mit der Verordnung landen sie dann inklusive der unverändert hohen Erwartung auf rasche Besserung in der Apotheke. Jetzt sind PTA gefragt. Empathische Aufklärung ist entscheidend, denn Antidepressiva helfen nicht von heute auf morgen, wie etwa ein Schmerzmittel. Es dauert zwei bis sechs Wochen, bis sich die depressive Symptomatik zu bessern beginnt. Besonders wissbegierige Menschen möchten womöglich erfahren, warum das so ist. Die Erklärung: Das Gehirn muss sich anpassen. Die Empfindlichkeit, zum Beispiel von Serotonin-Autorezeptoren, verändert sich erst nach einigen Wochen der Einnahme. Zudem baut das Gehirn neue Synapsen und Verbindungen auf – ein Prozess, der dauert. Und auch die Fähigkeit des Gehirns, sich anzupassen, braucht Zeit.

Anders sieht das mit den Nebenwirkungen aus. Sie kommen direkt und können Patienten mitunter dazu bringen, die Therapie abbrechen zu wollen. PTA helfen, indem sie anbieten, dass Patienten bei Nebenwirkungen in die Apotheke kommen, um darüber zu berichten. Dann lässt sich im Zusammenspiel mit dem Arzt ausloten, wie es therapeutisch weitergehen soll. Vielfach hilft auch bereits der Hinweis, dass Nebenwirkungen wie Übelkeit, innere Unruhe, Kopfschmerzen oder Schlafstörungen in der Regel wieder vergehen.

Das gilt leider nicht für sexuelle Funktionsstörungen. Sei es eine deutlich nachlassende Libido, seien es Erektionsstörungen – die gängigen Antidepressiva bringen diese in der Regel für die Dauer der Einnahme auftretenden Nebenwirkungen in unterschiedlichem Ausmaß mit sich. Sehr häufig, bei der Hälfte bis zu zwei Dritteln der Patienten, entwickeln sich sexuelle Funktionsstörungen unter den Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Paroxetin und Fluoxetin, bei den Selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) Venlafaxin, Duloxetin und Milnacipran sowie unter dem Trizyklikum Clomipramin. Letzteres gilt aber nur noch als Mittel der zweiten Wahl.

Unter den ebenfalls nur noch selten eingesetzten trizyklischen Antidepressiva Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin und Nortriptylin sowie unter Trazodon, einem Serotonin-Antagonisten-und-Wiederaufnahmehemmer (SARI), leidet bei 10 bis 30 Prozent der Patienten die Sexualität. Anders sieht es bei Mirtazapin und Vortioxetin aus – hier erleben weniger als 10 Prozent der Patienten Störungen der Sexualfunktion. Ein sehr geringes Risiko für diese bedeutenden Nebenwirkungen findet man bei der Therapie mit Bupropion, Moclobemid, Agomelatin und Tianeptin.

Damit betroffene Menschen bis zum nächsten Arztbesuch möglichst wenig unter den Funktionsstörungen leiden müssen, können PTA Frauen zudem Gleitmittel und Feuchtcremes empfehlen, weil sowohl SSRI als auch SNRI die Empfindlichkeit der Schleimhäute verringern und vaginale Trockenheit bedingen können. Es hilft auch, sich bis zu einer Lösung des Problems dem Druck, einen Orgasmus bekommen zu müssen, gedanklich zu entziehen. PTA können raten, das Augenmerk in dieser schwierigen Phase auf Zärtlichkeit zu legen. Denn SSRI steigern die Orgasmusschwelle so stark, dass es für den Organismus schwer ist, sie zu überwinden.

Gewichtszunahme ist eine weitere gravierende Nebenwirkung, die einen Therapieabbruch wahrscheinlicher macht. Wie bei den Sexualstörungen hängen Wahrscheinlichkeit und Ausmaß auch hier vom jeweiligen Wirkstoff ab. So ist das Risiko durch den Eingriff in hormonelle und neuronale Regelkreise, die den Appetit steuern, besonders hoch bei Mirtazapin, bei Trizyklika und bei Paroxetin. Tendenziell gewichtsneutral verhalten sich Sertralin und Citalopram, Escitalopram und Duloxetin sowie Venlafaxin. Ein sehr geringes Risiko für steigendes Körpergewicht findet sich bei Bupropion, das anfangs mitunter sogar eine leichte Gewichtsabnahme induziert, sowie bei Fluoxetin und Agomelatin.

Wie können PTA beratend helfen? Der schwerste Weg für Patienten, denen es seelisch ohnehin schon nicht gut geht, ist sicher der, den Lebensstil zu ändern. In der Theorie leuchtet dieser Rat zwar ein, aber wie kommt er bei einem depressiven Menschen an, und wie kann er das umsetzen? Dennoch können PTA darauf hinweisen, dass man sich möglichst viel bewegen und beim Essen den Fokus auf Gemüse, Ballaststoffe und Eiweiß richten sollte. Deutlich lebensnäher ist die neue Option, GLP-1-Rezeptoragonisten einzusetzen oder auch Metformin. GLP-1-Agonisten wie Semaglutid und Liraglutid können psychiatrisch induziertes Übergewicht effektiv reduzieren.

Bislang übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für die »Abnehmspritze« jedoch generell auch dann nicht, wenn notwendige Medikamente eine deutliche Gewichtszunahme verursacht haben. Somit ist es in Fällen, in denen eine Anwendung ärztlich indiziert wäre, leider eine Frage des Sich-leisten-Könnens, ob eine die Gesundheit gefährdende Gewichtszunahme, für die der Mensch ja nichts kann, effektiv verhindert oder in Grenzen gehalten wird.

PTA können Menschen mit Leidensdruck durch eine medikamentös bedingte Gewichtszunahme außerdem dazu raten, ein Ernährungstagebuch zu führen. Hier vermerken Menschen nicht nur, was sie wann essen, sondern auch, warum. Mit der Zeit erkennen sie daraus Mechanismen, die immer wieder zum Snacken führen, oder auch die Gründe für Heißhungerattacken. Auch wenn dies helfen kann, weniger zu essen, so wird es vermutlich die medikamenteninduzierte Gewichtszunahme nicht völlig ausbremsen können. Der Arzt hat dann die Option, das Medikament zu wechseln oder die Dosis zu reduzieren.

Ein weiterer ganz wichtiger Punkt in der Beratung: die Furcht vieler Menschen davor, dass das Medikament gegen die Depression abhängig machen könnte. Hier können PTA beruhigen. Im Gegensatz zu Benzodiazepinen und Z-Substanzen bergen Mittel gegen Depressionen kein Abhängigkeitspotenzial. Allerdings, und das ist ein weiterer elementarer Hinweis, dürfen Antidepressiva nie eigenmächtig abgesetzt werden. Dabei gibt es Unterschiede. Substanzen mit einer kurzen Halbwertszeit können schwerste Symptome auslösen, wenn man sie abrupt absetzt. Dazu gehören Venlafaxin und Desvenlafaxin (SSNRI), außerdem das SSRI Paroxetin sowie die Trizyklika Amitriptylin und Imipramin.

Etwas geringer ist die Gefahr für ausgeprägte Absetzphänomene bei Fluoxetin, weil seine lange Halbwertszeit ein langsames Absinken der Blutspiegel bedingt. Auch bei Sertralin, Citalopram und Escitalopram (alles SSRI) ist eher weniger mit einer starken Absetzsymptomatik zu rechnen, dennoch sollten sie nur schrittweise reduziert werden. Agomelatin hingegen führt nur selten zu Entzugssymptomen.

Manchmal denken Patienten aber, sie könnten gar nicht anders, als das Antidepressivum ganz schnell abzusetzen, weil sie akut ein Medikament brauchen, das mit dem gegen die Depressionen stark wechselwirkt. Wie gehen PTA in diesen Fällen vor? Zunächst sollten sie Patienten mit diesen Sorgen darin bestärken, dass sie damit in der Apotheke genau richtig sind. Denn tatsächlich können einige Antibiotika, wie Makrolide oder Fluorchinolone, den Abbau bestimmter Antidepressiva im Körper verzögern und damit gemeinsam mit ihnen das Herz stark belasten. In diesen Fällen gibt es drei Möglichkeiten:

Nach Rücksprache mit dem Arzt wird das in diesem Fall gefährliche Antibiotikum durch eines ausgetauscht, das zusammen mit Antidepressiva funktioniert. Dazu gehören etwa bestimmte Penicilline. Geht es wirklich ausschließlich mit dem verordneten Akutpräparat, dann haben Ärzte zwei Möglichkeiten: Entweder senken sie die Dosis des Antidepressivums unter häufiger Kontrolle vorübergehend ab, oder sie ordnen engmaschige regelmäßige Untersuchungen an, etwa des Herzens.

Tatsächlich gibt es auch Medikamente, die als Nebenwirkung depressive Symptome verstärken können. PTA sollten besonders aufpassen, wenn Menschen auch Betablocker, Glucocorticoide oder hormonelle Kontrazeptiva einnehmen. Ebenso scheinen Finasterid/Dutasterid das Risiko für die Nebenwirkung Depression zu bergen, außerdem Acitretin oder Isotretinoin gegen Akne sowie einige Antiepileptika wie Phenytoin oder Clonazepam.

Ein lebenswichtiger Aspekt zu Beginn einer Therapie mit manchen Antidepressiva ist die Suizidprävention. Besonders selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Citalopram oder Fluoxetin steigern oft zunächst den Antrieb, erst später die Stimmung. Menschen, bei denen der Arzt eine Suizidgefährdung annimmt, müssen deshalb von Anfang an engmaschig ärztlich überwacht werden oder brauchen eine sedierende Begleitmedikation, damit sie nicht in dieser Wirkphase des Medikaments die Energie finden, ihrem Leben ein Ende zu setzen.

Diese Gefahr trifft besonders Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene bis zum 25. Lebensjahr. Warum? Es scheint zum einen an einer Unreife des Gehirns zu liegen, das erst mit etwa 25 Jahren voll ausgereift ist. Davor befindet sich das Areal, das für rationale Entscheidungen, für Impulskontrolle und Gefühlsregulierung zuständig ist, noch im Umbau. Es ist biochemisch instabiler als bei Erwachsenen. Zudem reagiert das Gehirn junger Menschen zu Anfang anders auf den Neurotransmitter-Überschuss im synaptischen Spalt. Statt dass nur die Stimmung steigt, verfallen junge Menschen eher in Angstzustände, Agitiertheit und suizidale Gedanken.

Mitunter stimmt auch die Diagnose »Depression« nicht. Bei jungen Menschen kann sie nämlich auch der erste Schub einer bipolaren Störung sein, also einer Erkrankung, in der sich Depression und Manie schubweise abwechseln. Bekommen Betroffene dann ein SSRI oder ein SNRI, kann das eingesetzte Medikament einen »Switch« auslösen, einen Umschwung, gekennzeichnet durch einen hochexplosiven Zustand aus tiefem Schmerz und massiver innerer Getriebenheit.

Wenn eine PTA den Verdacht hat, ein Patient sei akut suizidgefährdet, muss sie sofort und strukturiert handeln. Hilfe bieten der offizielle Gesprächsleitfaden »Suizidale Menschen in der Apotheke« der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände und des Nationalen Suizidpräventionsprogramms.